Bệnh án nội khoa, bệnh án thần kinh, bệnh án tai biến mạch máu não, bệnh án dành cho sinh viên y khoa tham khảo trong quá trình học tập!

BỆNH ÁN THẦN KINH

I. HÀNH CHÍNH

• 1.Họ và tên:
• 2.Giới: Nữ
• 3.Tuổi: 58
• 4.Dân tộc: Kinh
• 5. Nghề nghiệp: Tự do
• 6. Địa chỉ: Đại Xuyên, Phú Xuyên, Hưng Yên
• 7.Người nhà liên hệ: Nguyễn T. Trang (con gái) – 0969975xyz
• 8. Ngày vào viện: 18/11/2019
• 9. Ngày làm BA: 25/11/2019

II. CHUYÊN MÔN

• 1. Lý do vào viện: yếu nửa người phải, nói khó
• 2. Bệnh sử

Theo lời kể của người nhà, cách vào viện 1 tuần, BN xuất hiện nói ngọng, bệnh nhân đi khám tại viện X được chẩn đoán rối loạn ngoại tháp, CT không phát hiện bất thường, BN dùng thuốc theo đơn tại nhà. Sau 1 tuần, BN có đỡ, tỉnh táo. Cùng ngày vào viện, BN đột ngột xuất hiện nửa người phải, méo miệng lệch phải, nói khó sau đó không nói được, ăn uống rơi vãi, bệnh nhân không đau đầu, không co giật, đại tiểu tiện tự chủ, không sốt, không nôn, không buồn nôn => vào viện.

Tình trạng lúc vào viện

• BN tỉnh, G14 điểm
• Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)
• Liệt nửa người phải
• Méo miệng lệch Phải, không nói được
• Không đau đầu, không co giật
• Không buồn nôn, không nôn
• Không sốt, to: 36.5oC
• Đại tiểu tiện tự chủ
• DHST: M: 90 lần/phút; HA: 190/100 mmHg;

3. Tiền sử

Bản thân

• THA 2 năm điều trị không thường xuyên
• Không có tiền xử tai biến trước đó
• Không có tiền sử ĐTĐ, rồi loạn mỡ máu, bệnh lý nội khoa khác.

Gia đình : Không phát hiện bệnh lý liên quan

Cách khám bệnh nhân tai biến mạch máu não trên lâm sàng để phát hiện đầy đủ triệu chứng – Youtube

4. Khám bệnh

• 4.1. Toàn thân

− BN tỉnh, Glasgow 15 điểm

− Liệt nừa người Phải

− Méo miệng lệch Phải, không nói được

− Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)

− Thể trạng trung bình (BMI = 19,83)

− Da niêm mạc hồng

− Không xuất huyết dưới da

− Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

−Tiểu tiện không tự chủ

− DHST: M: 82 lần/phút; HA 130/80mmHg; NT: 20 lần/phút; Nhiệt độ: 36oC

• 4.2. Thần kinh

Ý thức

− BN tỉnh, Glasgow 15 điểm

− Thất ngôn Broca

− Đồng tử 2 bên đều, 2mm, PXAS (+).

Vận động

• Vận động chủ động: Mất vận động chủ động bên (P), vận động chủ động bên T bình thường

− Cơ lực

Chi trên Phải-Trái

2/5

5/5

Chi dưới Phải-Trái

2/5

5/5

− Nghiệm pháp

Nghiệm pháp

Barre chi trên Phải-Trái

(+)

(-)

Mingazini Phải-Trái

(+)

(-)

Nghiệm pháp gọng kìm Phải-Trái

(+)

(-)

− Trương lực cơ : Tăng Trương lực cơ bên P, bên T bình thường

− Phản xạ

+Phản xạ gân xương: PXGX Phải-Trái

• Nhị đầuTăng

  Bình thường

• Gân gốiTăng

  Bình thường

• Gân gótTăng

  Bình thường

  +Phản xạ bệnh lý : Babinski (+) bên P

Cảm giác

Hạn chế thăm khám cảm giác do bệnh nhân không nói được

Thần kinh sọ

− Dây I,II hạn chế thăm khám do bệnh nhân đáp ứng hạn chế với lời nói

− Dây III, IV, VI (vận nhãn chung): vận nhãn bình thường, không rung giật nhãn cầu

− Dây V (tam thoa):

• Vận động: nhai cắn, vận động hàm tốt, trương lực cơ cắn đều 2 bên.

− Dây VII: (liệt VII trung ương bên Phải)

• Không mất nếp nhăn trán

• Mắt nhắm kín 2 bên (Charles Bell âm tính)

• Mất nếp nhăn mũi má

• Miệng lệch phải

− Dây VIII: Hạn chế thăm khám do BN đáp ứng hạn chế với lời nói

− Dây IX, X, XI (dây hầu họng ): BN ăn uống không sặc, không ăn nghẹn

− Dây XII (hạ thiệt): BN đưa lưỡi được sang 2 bên

Các hội chứng

• HCMN (-): gáy mềm, không sốt, không nôn

• HCTALNS (-): tỉnh, không đau đầu, không nôn.

• Không có RLDD:

• Rối loạn cơ tròn: BN đại tiểu tiện không tự chủ

4.3. Tuần hoàn

− Lồng ngực cân đối, không phát hiện ổ đập bất thường

− Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không phát hiện tiếng thổi bệnh lý

− Mạch: 82 lần/phút; HA 130/80mmHg

4.4. Hô hấp

− Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

− Rung thanh đều 2 bên

− Gõ trong

− Rì rào phế nang rõ, không phát hiện tiếng rales

4.5. Tiêu hóa

− Bụng mềm, không phát hiện sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không điểm đau khu trú

− Gan lách không sờ thấy

− Các cơ quan, bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

III. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 58 tuổi, tiền sử THA hai năm điều trị không thường xuyên, không có TS TBMMN trước đây vào viện vì đột ngột yếu nửa người phải, nói khó bệnh diễn biến 1 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau

• BN tỉnh chậm, Glasgow 14 điểm
• Đồng tử 2 bên đều, 2mm, PXAS (+)
• Liệt VII trung ương bên P: không mất nếp nhăn trán, Charles Bell (-), mất nếp nhăn mũi má, miệng lệch phải.
• Hội chứng liệt nửa người (P) (+): PXGX tăng, trương lực cơ tăng, cơ lực tay & chân 2/5, Barre chi trên (+), Mangazini (+)
• Dấu hiệu Babinski (+) bên P
• BN không có rối loạn dinh dưỡng
• RL cơ tròn: tiểu tiện không tự chủ
• Cảm giác hạn chế thăm khám
• Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
• Hội chứng màng não (-)
• Tim đều, phổi không rales, cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

LIỆT CỨNG NỬA NGƯỜI PHẢI , LIỆT VII NGOẠI BIÊN TRÁI TD DO TBMMN/TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG THƯỜNG XUYÊN

Chaobacsi.org có rất nhiều mẫu bệnh án đầy đủ các chuyên khoa dành cho các bạn sinh viên tham khảo. Hãy thường xuyên theo dõi và ủng hộ chaobacsi.org bạn nhé!

Bệnh án nội thần kinh, bệnh án nội khoa, bệnh án thần kinh đầy đủ chi tiết dành cho sinh viên Y khoa và các bác sỹ tham khảo trong quá trình học tập và hành nghề.

Bệnh án nội chuyên khoa thần kinh dưới đây trình bày chi tiết đầy đủ về cả hành chính và chuyên môn kể từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tới khi vào viện, bệnh nhân được đề nghị thực hiện xét nghiệm để đưa ra chẩn đoán xác định.

I. HÀNH CHÍNH

• Họ và tên:
• Giới tính: Nam
• Tuổi: 55
• Địa chỉ:
• Liên hệ: Con trai (0976xxxx)
• Ngày vào viện: 8/11/2019
• Ngày làm bệnh án: 11/11/2019

II. CHUYÊN MÔN

• LDVV: Đau đầu, yếu nửa người Phải.
• Bệnh sử:

Cách vào viện 1 tuần, BN đột nhiên xuất hiện đau đầu, đau nhiều phần thái dương 2 bên và lan ra cả đầu, bên T>P. Bệnh nhân đau đầu âm ỉ, tăng dần, thay đổi tư thế không giảm đau, bệnh nhân có sử dụng thuốc Panodol giảm đau tại nhà trong 3 ngày, mỗi ngày 1 viên thấy có đỡ. Bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt bình thường được. Một ngày trước vào viện, BN đau đầu tăng lên dữ dội, co giật nửa người Phải 2 cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phút, méo miệng lệch P, không nói rõ chữ được, Bệnh nhân cảm thấy tê bì tay phải, chân phải, BN có buồn nôn, không nôn, ngây ngấy sốt (không rõ nhiệt độ), bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ được. Bệnh nhân vào viện huyện, không rõ chẩn đoán và được chỉ định châm cứu nhưng không đỡ, một ngày sau bệnh nhân chuyển viện…

• Tình trạng Bệnh nhân lúc vào viện:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm.
• Đồng từ 2 bên PXAS (+)
• Bệnh nhân yếu liệt nửa người P
• Méo miệng lệch phải, nói khó
• Ăn uống được, đại tiểu tiện tự chủ.
• Không sốt, không buồn nôn, không nôn
• Tiền sử: Bản thân chưa phát hiện bệnh lý đặc biệt trước đây, Gia đình: chưa phát hiện tiền sử liên quan
• Khám:

4.1 Toàn Thân:

BN Tỉnh, Tiếp xúc chậm, G=13 điểm

Yếu liệt nửa người P

Méo miệng lệch P, mắt nhắm kín, còn nếp nhăn mũi má

Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Thể trạng Trung bình

DHST: M=80. HA: 130/90; T=37, spo2: 95%

4.2 Khám thần kinh

• Khám vận động:

Vận động chủ động, thụ động: Chi (T) bình thường, chi (phải) không thực hiện được

• Khám cơ lực: (T): tay (5/5), chân (5/5)

(P): tay (⅕); chân (⅕)

• Khám các nghiệm pháp: Barre chi trên (P): dương tính

Barre chi dưới (P): dương tính

Gọng kìm: Bên (P) không thực hiện được

Babinski chân (P), chân (T) đều không phản ứng

• Khám: Trương lực cơ bên P tăng
• Phản xạ gân xương: Phản xạ cơ nhị đầu, Phạn xạ xương bánh chè, Phản xạ gân-gót bên P tăng
• Không phát hiện triệu chứng rối loạn cơ tròn
• Khám cảm giác

Khám cảm giác: Bệnh nhân có cảm giác tê bì tay P, chân P; cảm giác thô sơ, đau, tinh tế bên P giảm.

Có DH cổ cứng

• Khám 12 dôi dây TK sọ:

Các dây II, III, IV, VI chưa phát hiện bất thường

Các dây I, XI, Xii khó khám

Có dấu hiệu liệt dây VII TƯ: mép bên P sệ xuống, khi nhe răng-miệng méo rõ hơn về bên T

4.3 Tuần hoàn: Bình thường

4.4 Hô hấp: Nghe: rì rào phế nang phổi P giảm, có rale ẩm P

5. Tóm tắt bệnh án:

BN nam – 55 tuổi, TS khỏe mạnh. Vào viện vì đau đầu, yếu liệt nửa người P. Bệnh diễn biến 1 tuần nay, qua hỏi bệnh, thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng:

• BN tỉnh, Tiếp xúc chậm , G13
• PXAS (+)
• Bn đau đầu âm ỉ vùng trán thái dương 2 bên, sau đó đau tăng dữ dội
• Có 2 cơn co giật nửa người P, mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phút
• Bệnh nhân có liêt vận động nửa người P, liệt cứng, trương lực cơ tăng, PXGX tăng
• Cơ lực (P): 5/5
• Bệnh nhân có rối loạn cảm giác chủ quan, cảm giác nông sâu bên P
• Có Dấu hiệu liệt dây TK VII TƯ
• Có hội chứng màng não
• Có hội chứng tăng áp lực nội sọ
• HCNT không rõ

6. Chẩn đoán sơ bộ: Tai biến MMN, liệt cứng trung ương nửa người P.

Xem thêm cách khám thần kinh để phát hiện đầy đủ triệu chứng (Nguồn:Internet).

7. Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm hình ảnh: CT: Ha nhồi máu vỏ não thùy trán T. Chảy máu khoang dưới nhện vùng trán T. Huyết khổi bán phần xoang dọc trên

Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học của bệnh nhân:

• DNT: Protein: 1.6 g/l; glucose: 4.0 mmol/l; pandy (+)
• CK: 207 U/L; Troponin T: 3.270 ng/l
• Procalcitonin: 0.096 ng/ml

8. Chẩn đoán xác định: Xuất huyết dưới nhện rãnh cuộc não BC (T), liệt cứng trung ương nửa người P

Tham khảo thêm các bệnh án y khoa đầy đủ khác tại chaobacsi.org:

• Mẫu bệnh án sản khoa-bệnh án hậu sản
• Bệnh án lao phổi
• Bệnh án tràn dịch màng phổi do lao

Hãy cmt và cho ý kiến nếu bạn cần thêm bệnh án y khoa khác nhé. Chúc các bác sĩ, các bạn sinh viên y khoa học tập, công tác tốt! Tiếp tục theo dõi và ủng hộ Chaobacsi.Org bạn nhé!