Bệnh án lao phổi, bệnh án lao, tràn dịch màng phổi do lao, bệnh án lao màng phổi, bệnh án lao màng não.

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên:

2. Tuổi: 65

3. Giới: Nữ

4. Dân tộc: Kinh

5. Nghề nghiệp: Nông dân

6. Địa chỉ:

7. Địa chỉ liên hệ:

8. Ngày vv: 9/3/2020

9. Ngày làm bệnh án: 17/3/2020

II. CHUYÊN MÔN

1. LDVV: Ho, sốt kéo dài

2. Bệnh sử:

Cách vào viện 3 tháng bệnh nhân bắt đầu xuất hiện ho nhiều, ho nhiều về đêm gần sáng, bệnh nhân ho khạc đờm trắng đục số lượng ít, không ho máu, không khó thở, có sốt nhẹ thất thường trong 2 tháng. Bệnh nhân không đi khám, không uống thuốc. Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân ho nhiều hơn, khạc đờm nhiều hơn, sốt 38, 5 độ C chủ yếu về chiều và tối, khi rét run khi không, không ra mồ hôi trộm, sụt 4 kg/ 1 tháng, mệt mỏi nhiều, bệnh nhân không đau tức ngực không khó thở, đại tiểu tiện không bất thường. Bệnh nhân Vào bệnh viện đa khoa huyện điều trị 2 tuần không đỡ, bệnh nhân chuyển bệnh viện tỉnh điều trị 2 tuần, ở đây bệnh nhân có nghi ngờ lao phổi nên chuyển viện

Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Sốt 37,5 độ C

• Không đau ngực, không khó thở

• Đại tiểu tiện không phát hiện bất thường

• Rale ẩm, rale nổ rải rác 2 phế trường

3. Tiền sử:

• Tiền sử bản thân:

• Tiền sử tiếp xúc: Chưa từng tiếp xúc với người được biết mắc bệnh lao

• Tiền sử bệnh lý: Không có các bệnh lý mãn tính, điều trị giai dẳng, chưa phát hiện bệnh lý nền, chưa phát hiện TS bệnh lý liên quan trước đây.

• Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện bất thường

• Tiền sử gia đình: Gia đình, họ hàng chưa ai có tiền sử mắc lao

4. Khám lâm sàng:

Hiện tại sau điều trị 8 ngày

4.1 Toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Da niêm mạc hồng

• Không phù, không xuất huyết dưỡi da, hạch ngoại vi không sờ thấy

• BMI: 16

• DHST: M: 100l/ phút, HA: 110/70 mmHg, T: 36,8 C;

4.2 Khám hô hấp

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, NT: 20l/ phút

• Không co kéo cơ hô hấp phụ

• Không có tuần hoàn bang hệ

• Rung thanh đều 2 bên

• Phổi (T) thông khí tốt, RRPN rõ, không rale

• Phổi P RRPN giảm ở đỉnh, không rales bệnh lý

• Không phát hiện hội chứng 3 giảm

4.3 Tuần Hoàn

• Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T, diện đập 1,5 cm

• Nhịp tim đều: 100l/ phút

• Nghe: T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý

• Mạch ngoại vi sờ rõ

4.4. Tiêu hóa

• Bụng cân đối

• Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ

• Bụng mềm, không chướng

• Gan, lách không sờ thấy

4.5 Thận tiết niệu – sinh dục

• 2 bên hố hông lưng cân đối, không sưng nóng đỏ

• Không phát hiện dấu hiệu chạm thận

• KHông có dấu hiệu bập bềnh thận

4.6 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5 . Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 63 Tuổi. LDVV: ho, sốt kéo dài. Chưa phát hiện tiền sử tiếp xúc, tiền sử bệnh lý liên quan. Bệnh diễn biến 3 tháng nay. Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc do lao: Sốt âm ỉ kéo dài, chủ yếu về chiều và tối, có lúc gai rét , mệt mỏi nhiều, gầy sút cân

• Triệu chứng tại cơ quan hô hấp: Ho khạc đờm kéo dài, Phổi P RRPN giảm, rale ẩm rải rác, phổi T RRPN rõ, không rale

• Không có Hội chứng 3 giảm

• Không có hội chứng đông đặc Phổi

• Không có HC thiếu máu

• Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

6. Chẩn đoán sơ bộ: TD Lao Phổi

7. Chẩn đoán phân biệt:

• Viêm phổi

• Ung thư phổi

8. Cận lâm sàng

• XQ ngực thẳng, ngực nghiêng: Có hình ảnh nốt mờ rải rác phổi Phải

  Bài Bệnh án lao phổi được đăng bởi chaobacsi.org

• CT: Nốt thâm nhiễm vùng cao phổi P

• AFB đờm trực tiếp (-)

• XPert đờm (-)

• SA màng phổi: Không có dịch

• CTM : BC: 6.4×10^3/ uL, NEUT: 64%, LYMPH: 25.6%, MONO: 9.1 %, CRP: 11.9

• SHM: Chức năng gan AST, ALT, Bilirubin, ĐGĐ bình thường

• Đông máu: Bình thường

• Không thấy MTB

• Đề nghị CLS: Nội soi phế quản lấy dịch rửa làm xét nghiệm ( MTP đa kháng LPA, MTB nuôi cấy, AFB đờm trực tiếp), Nuôi cấy tìm VK Lao

9. CĐXĐ: TD Lao Phổi AFB (-)

10. Điều trị:

Theo phác đồ chống lao quốc gia: A1

Bổ sung dinh dưỡng

Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, giảm ho

Theo dõi toàn trạng

11. Tiên lượng

Dè dặt

12. Phòng bệnh

• Hướng dẫn bệnh nhân biện pháp phòng bệnh cho người xung quanh khi ở bệnh viện và trong cộng đồng: Đeo KT, rửa tay

• Vệ sinh sạch sẽ

• Nâng cao theo thể trạng

• Theo dõi dùng thuốc sát sao

• Đánh giá hiệu quả điều trị theo các mốc như phác đồ

• Tư vấn phòng bệnh và tầm soát lao cho người chăm sóc bệnh nhân và người thân trong gia đình

Xem thêm các bệnh án Y khoa tại đây:

• Bệnh án tràn dịch màng phổi do lao
• Bệnh án lao màng não

Tiếp tục theo dõi Choabacsi.Org để theo dõi thêm nhiều thông tin hữu ích khác bạn nhé. Để lại cmt nếu bạn mong muốn update thêm bệnh án khác nhé!

Bệnh án lao màng não, lao phổi AFB (-)

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên :

2. Giới tính : Nam

3. Tuổi : 52

4. Nghề nghiệp : Nông dân

5. Địa chỉ :

6. Liên hệ :

7. Ngày vào viện : 02/03/2020

8. Ngày làm bệnh án : 16/03/2020

II. CHUYÊN MÔN

1. Lí do vào viện:

Sốt, đau đầu kéo dài

2. Bệnh sử:

Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện sốt cao > 39O, sốt thất thường trong ngày sau sốt về chiều có đáp ứng với thuốc hạ sốt, kèm đau đầu âm ỉ tăng dần, ho khạc đờm ít đã dùng thuốc kháng sinh không rõ loại nhiều đợt không đỡ. Bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, gầy sút cân (3kg trong 1 tháng), ra mồ hôi về đêm, run tay, nóng ẩm lòng bàn tay. Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không đau tức ngực, không khó thở à đi khám tại bệnh viện tỉnh chẩn đoán viêm phổi điều trị 8 ngày không đỡ, trong đợt điều trị bệnh nhân có cơn sốt cao có giảm ý thức, bệnh nhân lơ mơ, đại tiểu tiện ko tự chủ 1-2 ngàyà chuyển bệnh viện BM điều trị (kháng sinh meronem) 10 ngày bệnh cải thiện chậm, được chọc dịch não tủy chẩn đoán Viêm màng não theo dõi do lao à chuyển bệnh viện.

Hiện tại sau 2 tuần điều trị, bệnh nhân hết sốt, hết đau đầu, không ho đại tiểu tiện bình thường.

3. Tiền sử

a, Bản thân:

• Basedow phát hiện cách đây 3 năm đã điều trị ổn định tại tuyến dưới
• Uống rượu, hút thuốc lào nhiều năm
• Không rõ tiền sử tiêm phòng BCG
• Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc

b, Gia đình: xung quanh không có ai mắc bệnh lao, không có ai có tiền sử có các đợt mắc bệnh (ho, sốt kéo dài,…)

4. Khám

A. Khám vào viện (2/3)

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G15đ
• Không sốt, da niêm mạc kém hồng
• Hội chứng màng não (+): còn đau đầu âm ỉ, gáy cứng (+), vạch màng não (+)
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
• Hô hấp: ho khạc đờm ít, phổi thông khí giảm, rales nổ rải rác 2 bên
• Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

B. Khám hiện tại (16/3)

a. Toàn thân

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ
• Da, niêm mạc bình thường
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
• Thể trạng trung bình
• Dấu hiệu sinh tồn ổn định

b. Bộ phận

Thần kinh:

• Bệnh nhân tỉnh, G15đ
• Vận động: cơ lực chi trên, chi dưới 2 bên 5/5
• Cảm giác: không rối loạn cảm giác nông, sâu
• Phản xạ: phản xạ gân xương bình thường
• Không rối loạn cơ tròn
• Không liệt thần kinh sọ
• Hội chứng màng não (-): gáy mềm, kernig (-), vạch màng não (-)
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
• Hội chứng tăng áp lực sọ não (-)

Hô hấp

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường, tần số thở: 17 lần/phút
• Rung thanh đều 2 bên
• Rì rào phế nang giảm cả 2 bên
• Không rales bất thường

Tuần hoàn

• Mỏm tim khoang liên sườn V đường giữa đòn Trái
• Tim nhịp đều, tần số 90 lần/phút
• T­1 – T2 rõ, không tiếng thổi bất thường
• Mạch ngoại vi bắt đều rõ 2 bên

Tiêu hóa

• Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bang hệ, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường
• Gõ bụng vang đều
• Không điểm đau khu trú
• Gan lách không sở thấy

Tiết niệu

• Hố hông lưng 2 bên cân đối, không nề đỏ
• Chạm hông lưng (-), bấp bềnh thận (-)
• Không có cầu bàng quang
• Không phát hiện điểm đau niệu quản trên, giữa

Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 52 tuổi, tiền sử basedow cách đây 3 năm đã điều trị ổn định, vào viện vì sốt, đau đầu kéo dài. Bệnh diễn biến hơn 1 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

• Bệnh nhân tỉnh, G15đ
• Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc (+): sốt > 39O, sốt về chiều, mệt mỏi nhiều, ăm uống kém, gầy sút cân (3kg trong 1 tháng), ra mồ hôi đêm
• Thần kinh: Hội chứng màng não (+): đau đầu âm ỉ, gáy cứng (+), vạch màng não (+) lúc vào viện
• Hô hấp: rales nổ rải rác 2 bên lúc vào viện, hiện tại ho khạc đờm ít, rì rào phế nang giảm 2 bên
• Run tay, nóng ẩm lòng bàn tay, nhịp tim nhanh xoang: 110 lần/phút, không hồi hộp đánh trống ngực
• Không rõ tiền sử tiêm BCG, tiếp xúc với người bệnh lao
• Các cơ quan, bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

6. Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm màng não chưa loại trừ lao – Theo dõi lao phổi/Basedow

7. Chẩn đoán phân biệt:

Viêm màng não do căn nguyên khác

8. Biện luận

Dịch tễ: hiện tại chưa tìm được nguồn lây

• Bệnh nhân có viêm màng não (sốt cao, Hội chứng màng não (+), không rõ tiền sử dịch tễ với lao, với có kết quả dịch não tủy tuyến dưới (dịch màu vàng chanh, mặc dù tăng cao TT nhưng có thể là giai đoạn đầu) nên định hướng Viêm màng não do lao
• Có biểu hiện lâm sàng của viêm phổi lúc vào viện (sốt cao, họ khạc đờm, rale nổ 2 phổi) nhưng giờ không còn rale nhưng triệu chứng tại phổi vẫn còn mặc dù điều trị khá nhiều đợt thuốc kháng sinh. Thêm nữa, bệnh nhân có Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc kéo dài và đang có nghi ngờ 1 lao ngoài phổi mà thường là thứ phát sau lao phổi nên định hướng Lao phổi
• Run tay, nóng ẩm lòng bàn tay, nhịp tim nhanh xoang: 110 lần/phút, không hồi hộp đánh trống ngực và 1 tiền sử basedow nên phải làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán đợt bệnh này loại trừ do rượu

9. Cận lâm sàng:

9.1. Chỉ định xét nghiệm:

9.1.1. Xét nghiệm chẩn đoán xác đinh:

• Chọc dịch não tủy làm nhuộm soi trực tiếp, PCR, Gen Xpert, nuôi cấy chẩn đoán
• Xét nghiệm với bệnh phẩm đờm:

• Tìm Vi khuẩn lao: AFB đờm 3 mẫu, nhuộm soi trực tiếp, PCR, Gen Xpert, nuôi cấy chẩn đoán

• Nuôi cấy, nhuộm soi tìm vi khuẩn khác

• Chẩn đoán hình ảnh:

• X quang ngực thẳng/nghiêng: Đánh giá tổn thương lao tiên phát hoặc lao cấp đường máu – lao kê (nếu có)

• Chụp Cắt lớp vi tính sọ não/ MRI sọ não

• Bilan viêm: Bạch cầu, bạch cầu trung tính/ CRP/ Tốc độ máu lắng
• Xét nghiệm chẩn đoán Basedow: TSH, định lượng T3,T4 free trong huyết thanh, Trab

9.1.2. Xét nghiệm theo dõi điều trị:

• Công thức máu
• Đông máu
• Chức năng gan thận:

• Thận: Ure, Creatinin

• Gan: AST; ALT; Bilirubin

• Protein; Albumin
• Glucose
• Điện giải đồ
• Acid uric
• Siêu âm ổ bụng tìm tổn thương lao lan tràn (nếu có)

9.2. Kết quả cận lâm sàng đã có:

Trước ngày 02/03:

• Tại BVBM:

• Công thức máu:

Hồng cầu 2,9 Hb 102 g/L Bạch cầu

Trung tính 59,5% Lympho 34,65% Tiểu cầu 134000

• Creatinin 53 Blirubin TP 7,4

AST 93 ALT 187

Na l29 K 4 Cl 89

CRPhs 12,332

• HBsAg (-) AntiHCV (-) HIV (-)

• Dịch não tủy

· Lần I: Vàng chanh Protein 1.95g Glucose 2.5 CỊ 107 (giảm) Pandy (+) Tế bào 1510 TT 90% 10%

· Lẫn 2: Dịch vàng Protein 3,4g1 Glueose 3,8 Pandy (+) Tế bào 1500 TT 80⁄%L20%

• X quang phổi: Hình ảnh viêm phổi

• Bệnh viện Phổi Trung ương

• Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao:

Bệnh phẩm đờm: Nhuộm soi 2 mẫu đờm (-)

• Bệnh phẩm dịch não tủy:

9.94

• Nhuộm soi và nuôi cấy tìm vi khuẩn khác bệnh phẩm dịch não tủy: 03/03,09/03 Âm tính

• Gen XPERT dịch não tủy: không có vi khuẩn lao 03/03

• Chẩn đoán hình ảnh:

• Xquang: vòm hoành P cao, mờ dày vách liên thùy P, nốt mờ rải rác

• CT ngực: 10/03: nốt đỉnh phổi P 17mm, và đông đặc thùy giữa khu trú không rõ khối, giãn phế quản rải rác 2 phổi ưu thể thùy giữa phổi Phải

• Siêu âm ổ bụng: Chưa phát hiện bất thường

• Siêu âm màng phổi 2 bên k có dịch (10/03)

• Siêu âm tim: Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường

• Điện tim: Nhịp xoang, trục trung gian, tần số 110 lần/phút (10/3)

• Đông máu: 03/03: PT%: 107.9%

APTT bệnh/chứng: 0.95: Bình thường

Fibrinogen: 5.78 g/l => tăng

10. Chẩn đoán xác định:

Lao màng não – Lao phổi AFB (-)/ Basedow

11. Điều trị

11.1. Nguyên tắc điều trị:

11.1.1. Dùng thuốc:

• Dùng thuốc chống lao đúng liều, đều đặn, uống vào 1 giờ cố định trong ngày, xa bữa ăn, đủ thời gian 2 giai đoạn tấn công và duy trì

• Phác đồ điều trị lao màng não ở người lớn: Phác đồ B1: 2RHZE/10RHE bệnh nhân 52kg

• Hướng dẫn:

• Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.

• Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng ngày.

• Streptomycin: 15mg/kg/ngày => 780mg/ngày

• Rifampicin: 10mg/kg/ngày =>520 mg/ngày

• Isoniazid: 5mg/kg/ngày =>260mg/ngày

• Pyrazinamid: 25mg/kg/ngày => 1300mg/ngày

• Ethambutol: 15mg/kg/ngày => 780mg/ngày

• Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên

• Dùng kháng sinh điều trị viêm phổi: Hiện đã không còn viêm phổi => Dùng hết đợt kháng sinh dừng

• Dùng thêm thuốc hạ sốt, giảm đau khi bệnh nhân sốt cao trên 38,50C

• Thuốc bổ gan thận

11.1.2. Không dùng thuốc:

• Chế độ dinh dưỡng cân đối, giàu calo, bổ sung vitamin, nâng cao thể trạng bệnh nhân

• Dự phòng bội nhiễm

• Phối hợp với gia đình và cộng đồng trong điều trị cho bệnh nhân

12. Tiên Lượng

• Tiên lượng gần: tốt

• Bệnh nhân tuân thủ điều trị

• BN tỉnh táo, hết đau đầu, ngủ được, ăn uống tốt

• Kernig (-) vạch màng não (-)

• Đỡ ho và khạc đờm, các triệu chứng tại phổi giảm, phổi thông khí tốt.

• Còn run tay, nhịp tim nhanh và đổ mồ hôi lòng bàn tay bàn chân.

• Có người nhà là vợ và con trai nắm rõ tình trạng và hỗ trợ được tốt cho bệnh nhân trong quá trình điều trị hiện tại.

• Tiên lượng xa: dè dặt

• Lao màng não là thể lao nặng

• Bệnh nhân có biểu hiện thể viêm màng não điển hình

• Bệnh nhân có gia cảnh nghèo, việc điều trị lâu dài có thể gặp khó khăn, con trai đi làm ăn xa. Vợ là lao động chính của gia đình có thể người thân sẽ không theo dõi xát xao việc tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân.

• Bệnh nhân có thể tái hút thuốc lào và uống rượu vì trước khi bệnh, bệnh nhân chỉ ở nhà và không lao động hay tham gia hoạt động xã hội nào dễ tái nghiện rượu và thuốc lào.

• Điều kiện kinh tế và gia đình khó khăn cũng ảnh hưởng đến chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân.

13. Phòng bệnh:

• Điều trị tích cực cho bệnh nhân, tuân thủ chặt chẽ điều trị của bác sĩ

• Theo dõi các biến chứng của lao và thuốc chống lao

• Theo dõi hành vi cho người bệnh:

• Dùng khẩu trang thường xuyên khi ho, hắt hơi, tiếp xúc nói chuyện với người khác

• Khạc đờm (nếu có) vào giấy và bỏ đúng nơi quy định

• Theo dõi các triệu chứng xuất hiện trở lại hoặc nặng hơn như đau đầu, sốt cao, hôn mê, đau ngực, khó thở, ho kéo dài, … thì phải đi khám ngay.

• Bồi dưỡng thể trạng cho bệnh nhân

• Đảm bảo vệ sinh môi trường xung quanh bệnh nhân

• Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn, chiếu màn

  Bài Bệnh án lao màng não - lao phổi AFB (-) được đăng bởi chaobacsi.org

• Đưa gia đình đi khám, phát hiện sớm lao (Nếu có)

• Tránh lây nhiễm, những người tiếp xúc cần kiểm tra sàng lọc lao.

• Trẻ nhỏ trong gia đình cần được tiêm phòng BCG

https://www.youtube.com/watch?v=gKkCrWGEaNs

Chẩn đoán hình ảnh lao màng não (Nguồn: Youtube)