Bệnh án da liễu dành cho sinh viên y khoa từ Y3-Y6, đặc biệt sinh viên đang đi tua da liễu. Bệnh án về bệnh viêm da cơ địa, ghẻ. Chúc các bác sĩ và các bạn sinh viên học tập, công tác tốt!

BỆNH ÁN DA LIỄU – VIÊM DA CƠ ĐỊA

i. Hành chính

• Họ và tên:
• Giới tính: Nam
• Tuổi: 29
• Dân tộc: Kinh
• Nghề nghiệp: Tự do
• Địa chỉ: Số 1 – Tô Vĩnh Diện – KHương Trung – Thanh Xuân – Hà Nội
• Liên hệ: Đào Q Hương ( chị gái) – 0983380XXX
• Ngày giờ vào viện: 15h ngày 16/12/2019
• Ngày giờ làm bệnh án: 12h ngày 17/12/2019

II. Chuyên môn

• LDVV: ngứa, da sẩn đỏ, nổi mụn nước
• Bệnh sử:Bệnh nhân được chẩn đoán viêm da cơ địa cách hiện tại 23 năm với triệu chứng ngứa, sẩn toàn thân, kèm các mụn mủ, mụn nước nhỏ li ti trên nền da đỏ, xuất hiện đối xứng ở hai cẳng chân. Bệnh ở giai đoạn ổn định 20 năm. Khoảng 2 năm nay, bệnh diễn biến nặng hơn, bệnh nhân ngứa nhiều, các triệu chứng xuất hiện như trên và lan rộng ra toàn bộ cánh tay, chân, đùi, bụng, lưng. Các đợt bệnh ngày càng nhiều hơn, trung bình 2 tháng 1 lần. kèm theo đó, bệnh nhân mắc 5 đợt viêm kết mạc mắt trong 2 năm. Bệnh nhân điều trị theo đơn thuốc Đông y tại bệnh viện XYZ. Đợt này, cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân ngứa nhiều, phải gãi liên tục, da khô, trên da sẩn đỏ có các mụn nước nhỏ li ti tập trung thành đám, đối xứng ở nếp gấp khuỷu tay, cổ tay, mặt duỗi cẳng tay, hai đầu gối và bắp chân

=> Bệnh nhân vào bệnh viện trung ương

• Tiền sử:

Tiền sử bản thân: Viêm mũi dị ứng từ nhỏ, chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn

Tiền sử gia đình: Có chú mắc viêm da cơ địa.

• Khám
• Khám bệnh nhân lúc vào viện:Thương tổn căn bản:

  Dày da lichen hóa ranh giới rõ ở cổ tay, chân

  Bài Bệnh án da liễu: Bệnh án viêm da cơ địa, ghẻ được đăng bởi chaobacsi.org

  Khô da toàn thân nhiều, nứt nẻ

  Có mụn nước nhỏ li ti trên nền da sẩn đỏ tập trung thành đám, đối xứng ở nếp gấp khuỷu tay, cổ tay, mặt duỗi cẳng tay, hai đầu gối và bắp chân, chảy dịch

  Bệnh nhân ngứa nhiều, có nhiều vết xước ở cánh cẳng tay, cẳng chân do gãi

  Toàn thân: HA: 100/ 60 mmHg; nhiệt độ: 36,4 độ C; BMI: 20,1

  Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

• Khám hiện tại: Sau điều trị 1 ngày3.1. Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Niêm mạc hồng, không phù

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Thể trạng trung bình

HA: 100/ 60 mmHg; Nhiệt độ: 37 độ C

3.2 Tổn thương căn bản

Da khô toàn thân

Mụn nước không tiết dịch, đã khô, có vị trí đóng vảy tiết

Dày da lichen hóa ranh giới rõ ở cổ tay, chân, da khô nhiều, nứt nẻ

Bn đỡ ngứa, có nhiều vết xước trên cẳng tay, cẳng chân do gãi

3.3. Các cơ quan bộ phân khác:

Khám Tuần hoàn:

Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái

T1, T2 đều rõ

Không có tiếng tim bệnh lý

Khám Hô hấp

Dẫn lưu màng phổi sạch

Lồng ngực di động theo nhịp thở

RRPN rõ, không có tiếng rale bệnh lý

Khám tiêu hóa:

Bụng không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ

Bụng mềm, không chướng

Không có điểm đau khu trú

CUPM (-)

Khám Tiết niệu-sinh dục

Hai hố hông lưng cân đối, không sưng nóng đỏ

Bập bềnh thận (-)

Vỗ hông lưng (-)

các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam – 29 tuổi. vào viện vì ngứa, nổi nhiều mụn nước trên nền da đỏ. Tiền sử phát hiện viêm da cơ địa cách 23 năm, viêm mũi dị ứng từ nhỏ, nhiều đợt viêm kết mạc mắt trong 2 năm gần đây, chú họ bị viêm da cơ địa. Bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Bệnh nhân ngứa nhiều ở cẳng tay và cẳng chân, có nhiều vết xước ở cánh cẳng tay, cẳng chân do gãi
• Dày da lichen hóa ranh giới rõ ở cổ tay, chân, da khô nhiều, nứt nẻ
• Khô da toàn thân
• Mụn nước nhỏ li ti trên nền da sẩn đỏ tập trung thành đám, đối xứng ở nếp gấp khuỷu tay, cổ tay, mặt duỗi cẳng tay, hai đầu gối và bắp chân, chảy dịch vàng hiện tại đã khô dần, có vị trí đóng vảy trắng

III. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm da cơ địa

IV. CĐPB: Ghẻ, viêm da tiếp xúc, chàm vi trùng

V. Cận lâm sàng:

• CTM: Hồng cầu: 5.26 (g/L); HST: 147.0 (g/L); Hematocrit: 0.45 (L/L); BC : 8.55 (G/L); %NEUT:38,7%; Tiểu cầu: 348 (G/L)
• CRP-hs: 3.6 (mg/L)
• SHM: Glucose: 5.3 mmol/l; Ure/ cre: 4.1/70
• Tổng phân tích nước tiểu không phát hiện bất thường

VI. Chẩn đoán xác định: Viêm da cơ địa

VII. Điều trị

Nguyên tắc điều trị:

Phối hợp điều trị tại chỗ và toàn thân

Chú ý điều trị các bệnh atopy nếu có

Điều trị đúng theo từng giai đoạn

Chế độ ăn uống hợp lý

Tư vấn, giáo dục

Phác đồ điều trị một bệnh nhân viêm da cơ địa:

• Chống khô da bằng các thuốc dưỡng ẩm.
• Điều trị bằng bôi corticosteroid trong thời gian ngắn, sau đó duy trì bôi tacrolimus + dưỡng ẩm thời gian dài để tránh tái phát bệnh.
• Chống nhiễm tụ cầu bằng thuốc kháng sinh bôi hoặc uống.
• Kháng histamin chống ngứa.

Điều trị cụ thể:

• Kháng sinh: Cefuroxim (zinnat) 500mg x 2 viên/ sáng – tối
• Điều trị viêm mũi dị ứng: Aleradin 5mg x 2 viên
• Thuốc bôi Fucicort 15g x 01 tube. Bôi dày ngày 1 lần ở vị trí tổn thương (tacrolimus có thể thay thế corticosteroid mà không gây các tác dụng phụ như thuốc này và có thể dùng lâu dài, thuốc có thể chống viêm và chống ngứa)A -Derma Exomega xoa dưỡng ấm

  A – Derma Primalba tắm hàng ngày

Cẩn trọng khi điều trị viêm da cơ địa các bạn nhé- Youtube

Chaobacsi.org đã cập nhật nhiều bệnh án khác phục vụ nhu cầu tham khảo cho quá trình học tập của các bạn sinh viên Y Khoa, hãy tiếp tục theo dõi và ủng hộ Chaobacsi.org bạn nhé!

Bệnh án học tập, bệnh án nội khoa, bệnh án khoa hồi sức tích cực dùng làm tài liệu tham khảo cho sinh viên y khoa và bác sĩ trong quá trình học tập và hành nghề!

BỆNH ÁN HỌC TẬP KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

I. HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: Nguyễn Hoàng H.H
• Giới: Nữ
• Tuổi: 71
• Dân tộc: Kinh
• Địa chỉ: XXX, Bắc Từ Liêm, Hà Nội
• Nghề nghiệp: Cán bộ hưu trí
• Người thân: Nguyễn Thị XXX
• Số điện thoại liên hệ: 0985822xxx
• Ngày vào viện: 23/09/2018
• Ngày làm bệnh án: 24/09/2018

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

• Lý do vào viện: mất ý thức

• Bệnh sử:

Cùng ngày vào viện, gia đình phát hiện bệnh nhân ý thức chậm, gọi hỏi không đáp ứng, lay không dậy, vào viện khoa cấp cứu xuất hiện tình trạng ngừng tim, cấp cứu 3 phút thì có mạch trở lại, duy trì adrenalin → chuyển khoa hồi sức tích cực

Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện

• BN mê, glasgow 8 điểm, bóp bóng
• Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
• Đờm nhiều, đặc
• Phổi rales ẩm 2 bên
• Nhịp tim đều: 100 lần/phút, HA: 150/80 mmHg (adrenalin)
• Sốt 39 độ

Tình trạng bệnh nhân hiện tại (sau 1 ngày vào viện điều trị)

• Bệnh nhân mê, glasgow 6 điểm
• Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
• Thở máy canyl nội khí quản
• Tiểu được (qua sonde tiểu)
• Đờm nhiều, loãng
• Phổi rales ẩm 2 bên
• Nhịp tim nhanh: 140 lần/phút, HA: 90/50 mmHg
• Thân nhiệt: Sốt 38 độ

3. Tiền sử

• Bản thân: Tai biến mạch máu não cũ cách 1 tháng – đã phải mở khí quản
• Gia đình: chưa phát hiện các bệnh lý bất thường

III. KHÁM

1. Khám toàn thân

• BN mê, glasgow 6 điểm (Đánh giá cụ thể: Nói 1 điểm, Mắt 1 điểm, VĐ 4 điểm: cấu cựa)
• Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
• Thể trạng trung bình
• Da niêm mạc hồng
• Không phù, không tím tái, không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
• Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn: mạch 140 lần/phút, HA: 90/50mmHg, nhiệt độ: 38oC

2) Khám Tuần hoàn

• Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không phát hiện ổ đập bất thường
• Mỏm tim đập ở vị trí khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
• Dấu hiệu Hartzer (-), rung miu (-)
• Nhịp tim nhanh, mạnh, 140 lần/phút, HA: 90/50mmHg
• T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý
• Mạch quay bắt rõ, đều 2 bên
• Chân lạnh, mạch mu chân 2 bên không bắt được

3) Hô hấp

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
• Rung thanh đều 2 bên
• Gõ trong
• Rì rào phế nang rõ
• Rales ẩm đáy phổi 2 bên

4) Tiêu hóa

• Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ
• Gõ trong đều toàn bụng
• Gan lách không sờ thấy

5) Thận tiết niệu

• Hố thắt lưng 2 bên không đầy, không sưng nóng đỏ đau
• Không có cầu bàng quang
• Chạm thận (-), BBT (-)
• Điểm đau niệu quản trên và giữa (-)

6) Thần kinh

• Tri giác: Bệnh nhân mê, glasgow 6 điểm (cụ thể: điểm cho mắt 1, điểm cho lời 1, điểm cho vận động 4)
• Liệt ngoại biên:
• Trương lực cơ: không khám được
• Phản xạ gân xương chi trên: bình thường đều 2 bên
• Phản xạ gân xương chi dưới: bình thường đều 2 bên
• Phản xạ bó tháp: Babinski (-)
• Không có dấu hiệu teo cơ

7) Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 71 tuổi, vào viện vì đột ngột mất ý thức, tiền sử tai biến mạch máu não cách đây 1 tháng, mở khí quản tại bệnh viện, bệnh diễn biến ngày thứ 2. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:

• Hội chứng nhiễm trùng (+): sốt 38oC
• Có hội chứng suy hô hấp
• Rì rào phế nang rõ, phổi rales ẩm nhiều 2 bên đáy phổi
• BN mê, glasgow 6 điểm
• Đồng tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng (+)
• Nhịp tim nhanh, mạnh (140 lần/phút), HA 90/50mmHg, 2 chân lạnh, mạch mu chân 2 bên không bắt được
• Hội chứng thiếu máu: không có
• Không có hội chứng màng não

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Hôn mê sau ngừng tim – Viêm phổi/ tai biến mạch máu não cũ

Xem lại cách khám bệnh nhân hôn mê sao cho đúng và đầy đủ tại đây (Nguồn: Youtube)

VI. CẬN LÂM SÀNG

• Kết quả công thức máu
• Bạch cầu: 29,34 (tăng)
• Bạch cầu trung tính: 24.28 (tăng)
• Tiểu cầu: 492 (tăng)

2. kết quả đông máu

• Prothrombine (%): 59 (giảm)
• Tỷ lệ APTT (B/C): 1.29 (tăng)

3. Kết quả sinh hóa máu

• HDL-C: 0.95 (giảm)
• Na+: 147 (tăng nhẹ)
• K+: 3.0 (giảm)
• Glucose: 8.2 (tăng)
• Ure: 21.9 (tăng)
• Creatinin; 183.2 (tăng)
• CK: 182.6 (tăng)

4. Kết quả xét nghiệm miễn dịch

Pro-calcitonin: 15.71 (tăng)

5. Kết quả chẩn đoán hình ảnh

MSCT: trên MSCT thấy hình ảnh tổn thương nhồi máu cũ thùy thái dương bên trái

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi – hôn mê sau ngừng tim/ Tai biến mạch máu não cũ

Tham khảo thêm các bệnh án học tập khác trong danh mục của chaobacsi:

• Bệnh án nội thần kinh
• Bệnh án sản khoa hậu sản
• Bệnh án lao phổi

Chúc các bác sĩ, các bạn sinh viên Y có nhiều sức khỏe, luôn nỗ lực, phấn đấu trong học tập, nghiên cứu, cống hiến hết mình cho sự nghiệp cứu người. Hãy để lại lời nhắn cho chaobacsi.org nếu bạn muốn cập nhật thêm bệnh án mới nhé!