• Trang chủ
  • Sức Khoẻ
    • Bệnh Nan Y
    • Bệnh Thường Gặp
  • Thuốc
  • Dinh Dưỡng
  • Giảm Cân

8 tác dụng của nha đam trong làm đẹp và sức khỏe

2020-03-05

Làm thế nào để biết con bạn có bị hen suyễn hay không

2022-10-16

6 thói quen tốt cho sức khỏe cần duy trì

2019-02-21

Tiểu đường thai kỳ: nguyên nhân, biến chứng và cách phòng tránh

2019-03-05

Những điều cần biết về bệnh hen suyễn dai dẳng nhẹ

2022-10-19
Facebook Twitter Instagram
Tin mới
  • 12 Lợi ích sức khỏe bất ngờ của dầu mè có thể bạn chưa biết
  • Nguyên nhân nào gây ra máu có đờm?
  • Làm thế nào để ruột hoạt động tốt?
  • Điều gì có thể gây ra chảy máu trong cổ họng?
  • Phải làm gì nếu bạn bị mất giọng
  • Chào Bác Sĩ
ChàoBácSĩ.org
Facebook Pinterest Tumblr Twitter RSS
  • Trang chủ
  • Sức Khoẻ
    • Bệnh Nan Y
    • Bệnh Thường Gặp
  • Thuốc
  • Dinh Dưỡng
  • Giảm Cân
ChàoBácSĩ.org
Home»Bệnh Án Y Khoa»Bệnh án học tập (hồi sức tích cực)
Bệnh Án Y Khoa

Bệnh án học tập (hồi sức tích cực)

Chào Bác SĩBy Chào Bác Sĩ2020-04-12Không có phản hồi6 Mins Read
Facebook Twitter Pinterest LinkedIn Tumblr Reddit WhatsApp Email VKontakte Telegram
Bệnh án y khoa
Bệnh án y khoa (Nguồn: Internet).
Share
Facebook Twitter LinkedIn Pinterest WhatsApp Email Tumblr Reddit VKontakte Telegram

Bệnh án học tập, bệnh án nội khoa, bệnh án khoa hồi sức tích cực dùng làm tài liệu tham khảo cho sinh viên y khoa và bác sĩ trong quá trình học tập và hành nghề!

Nội dung chính
  • BỆNH ÁN HỌC TẬP KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
  • I. HÀNH CHÍNH
  • II. PHẦN CHUYÊN MÔN
    • III. KHÁM
    • IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
    • V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Hôn mê sau ngừng tim – Viêm phổi/ tai biến mạch máu não cũ
    • VI. CẬN LÂM SÀNG

BỆNH ÁN HỌC TẬP KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

Bệnh án học tập (hồi sức tích cực) - Bệnh Án Y Khoa - bệnh án bệnh án học tập bệnh án hồi sức tích cực bệnh án nội khoa bệnh án y khoa hồi sức tích cực suy hô hấp tai biến mạch máu não viêm phổi
Bệnh án y khoa (Nguồn: Chaobacsi.org).

I. HÀNH CHÍNH

  • Họ và tên: Nguyễn Hoàng H.H
  • Giới: Nữ
  • Tuổi: 71
  • Dân tộc: Kinh
  • Địa chỉ: XXX, Bắc Từ Liêm, Hà Nội
  • Nghề nghiệp: Cán bộ hưu trí
  • Người thân: Nguyễn Thị XXX
  • Số điện thoại liên hệ: 0985822xxx
  • Ngày vào viện: 23/09/2018
  • Ngày làm bệnh án: 24/09/2018

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

  • Lý do vào viện: mất ý thức

  • Bệnh sử:

Cùng ngày vào viện, gia đình phát hiện bệnh nhân ý thức chậm, gọi hỏi không đáp ứng, lay không dậy, vào viện khoa cấp cứu xuất hiện tình trạng ngừng tim, cấp cứu 3 phút thì có mạch trở lại, duy trì adrenalin → chuyển khoa hồi sức tích cực

Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện

  • BN mê, glasgow 8 điểm, bóp bóng
  • Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
  • Đờm nhiều, đặc
  • Phổi rales ẩm 2 bên
  • Nhịp tim đều: 100 lần/phút, HA: 150/80 mmHg (adrenalin)
  • Sốt 39 độ

Tình trạng bệnh nhân hiện tại (sau 1 ngày vào viện điều trị)

  • Bệnh nhân mê, glasgow 6 điểm
  • Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
  • Thở máy canyl nội khí quản
  • Tiểu được (qua sonde tiểu)
  • Đờm nhiều, loãng
  • Phổi rales ẩm 2 bên
  • Nhịp tim nhanh: 140 lần/phút, HA: 90/50 mmHg
  • Thân nhiệt: Sốt 38 độ

3. Tiền sử

  • Bản thân: Tai biến mạch máu não cũ cách 1 tháng – đã phải mở khí quản
  • Gia đình: chưa phát hiện các bệnh lý bất thường

III. KHÁM

1. Khám toàn thân

  • BN mê, glasgow 6 điểm (Đánh giá cụ thể: Nói 1 điểm, Mắt 1 điểm, VĐ 4 điểm: cấu cựa)
  • Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
  • Thể trạng trung bình
  • Da niêm mạc hồng
  • Không phù, không tím tái, không xuất huyết dưới da
  • Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
  • Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn: mạch 140 lần/phút, HA: 90/50mmHg, nhiệt độ: 38oC

2) Khám Tuần hoàn

  • Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không phát hiện ổ đập bất thường
  • Mỏm tim đập ở vị trí khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
  • Dấu hiệu Hartzer (-), rung miu (-)
  • Nhịp tim nhanh, mạnh, 140 lần/phút, HA: 90/50mmHg
  • T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý
  • Mạch quay bắt rõ, đều 2 bên
  • Chân lạnh, mạch mu chân 2 bên không bắt được

3) Hô hấp

  • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
  • Rung thanh đều 2 bên
  • Gõ trong
  • Rì rào phế nang rõ
  • Rales ẩm đáy phổi 2 bên

4) Tiêu hóa

  • Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ
  • Gõ trong đều toàn bụng
  • Gan lách không sờ thấy

5) Thận tiết niệu

  • Hố thắt lưng 2 bên không đầy, không sưng nóng đỏ đau
  • Không có cầu bàng quang
  • Chạm thận (-), BBT (-)
  • Điểm đau niệu quản trên và giữa (-)

6) Thần kinh

  • Tri giác: Bệnh nhân mê, glasgow 6 điểm (cụ thể: điểm cho mắt 1, điểm cho lời 1, điểm cho vận động 4)
  • Liệt ngoại biên:
  • Trương lực cơ: không khám được
  • Phản xạ gân xương chi trên: bình thường đều 2 bên
  • Phản xạ gân xương chi dưới: bình thường đều 2 bên
  • Phản xạ bó tháp: Babinski (-)
  • Không có dấu hiệu teo cơ

7) Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 71 tuổi, vào viện vì đột ngột mất ý thức, tiền sử tai biến mạch máu não cách đây 1 tháng, mở khí quản tại bệnh viện, bệnh diễn biến ngày thứ 2. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:

  • Hội chứng nhiễm trùng (+): sốt 38oC
  • Có hội chứng suy hô hấp
  • Rì rào phế nang rõ, phổi rales ẩm nhiều 2 bên đáy phổi
  • BN mê, glasgow 6 điểm
  • Đồng tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng (+)
  • Nhịp tim nhanh, mạnh (140 lần/phút), HA 90/50mmHg, 2 chân lạnh, mạch mu chân 2 bên không bắt được
  • Hội chứng thiếu máu: không có
  • Không có hội chứng màng não

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Hôn mê sau ngừng tim – Viêm phổi/ tai biến mạch máu não cũ

Xem lại cách khám bệnh nhân hôn mê sao cho đúng và đầy đủ tại đây (Nguồn: Youtube)

VI. CẬN LÂM SÀNG

  • Kết quả công thức máu
  • Bạch cầu: 29,34 (tăng)
  • Bạch cầu trung tính: 24.28 (tăng)
  • Tiểu cầu: 492 (tăng)

2. kết quả đông máu

  • Prothrombine (%): 59 (giảm)
  • Tỷ lệ APTT (B/C): 1.29 (tăng)

3. Kết quả sinh hóa máu

  • HDL-C: 0.95 (giảm)
  • Na+: 147 (tăng nhẹ)
  • K+: 3.0 (giảm)
  • Glucose: 8.2 (tăng)
  • Ure: 21.9 (tăng)
  • Creatinin; 183.2 (tăng)
  • CK: 182.6 (tăng)

4. Kết quả xét nghiệm miễn dịch

Pro-calcitonin: 15.71 (tăng)

5. Kết quả chẩn đoán hình ảnh

MSCT: trên MSCT thấy hình ảnh tổn thương nhồi máu cũ thùy thái dương bên trái

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi – hôn mê sau ngừng tim/ Tai biến mạch máu não cũ

Tham khảo thêm các bệnh án học tập khác trong danh mục của chaobacsi:

  • Bệnh án nội thần kinh
  • Bệnh án sản khoa hậu sản
  • Bệnh án lao phổi

Chúc các bác sĩ, các bạn sinh viên Y có nhiều sức khỏe, luôn nỗ lực, phấn đấu trong học tập, nghiên cứu, cống hiến hết mình cho sự nghiệp cứu người. Hãy để lại lời nhắn cho chaobacsi.org nếu bạn muốn cập nhật thêm bệnh án mới nhé!

Theo dõi
Thông báo của
guest
guest
0 Góp ý
Phản hồi nội tuyến
Xem tất cả bình luận
Share. Facebook Twitter Pinterest LinkedIn Tumblr Email Reddit VKontakte Telegram
Previous ArticleBệnh án nội thần kinh
Next Article Dấu hiệu viêm phổi điển hình cần cảnh giác đề phòng biến chứng nặng nề
Chào Bác Sĩ

    Related Posts

    Nó có phải là viêm phế quản hay hen suyễn không?

    Sức Khoẻ By HienHien2022-10-21

    Croup là gì và nó được điều trị như thế nào?

    Sức Khoẻ By HienHien2022-10-19

    Điều gì gây ra cơn đau ngực đến và đi?

    Sức Khoẻ By HienHien2022-09-06

    Các triệu chứng và nguyên nhân viêm phổi

    Sức Khoẻ By HienHien2022-08-24

    Viêm phổi ảnh hưởng ở trẻ em ra sao?

    Sức Khoẻ By HienHien2022-08-24

    Bệnh án nội khoa – bệnh án thần kinh tai biến mạch máu não

    Bệnh Án Y Khoa By Chào Bác Sĩ2020-04-23
    Tags :bệnh án bệnh án học tập bệnh án hồi sức tích cực bệnh án nội khoa bệnh án y khoa hồi sức tích cực suy hô hấp tai biến mạch máu não viêm phổi
    Bài Mới
    Sức Khoẻ

    4 căn bệnh nghề nghiệp của dân văn phòng và cách khắc phục

    By phuongle161119992022-09-131
    Dinh Dưỡng

    5 món ăn vặt ngày Tết không tăng cân vô cùng hấp dẫn

    By Khánh Ngọc Đỗ2019-01-300
    Bệnh Thường Gặp

    5 mẹo phòng bệnh xương khớp cho dân văn phòng cực hay

    By Ha Vo2019-02-150
    Giảm Cân

    5 loại trái cây giúp giảm mỡ bụng hiệu quả và an toàn

    By Khánh Ngọc Đỗ2019-02-160
    Bệnh Thường Gặp

    5 bệnh thường gặp vào mùa hè cần phòng tránh ngay

    By Thụy Dương2019-02-150
    Bài Xem Nhiều
    Bệnh Án Y Khoa

    Bệnh án nội thần kinh

    By Chào Bác Sĩ2020-04-030
    Bệnh Án Y Khoa

    Bệnh án da liễu: Bệnh án viêm da cơ địa, ghẻ

    By Chào Bác Sĩ2020-04-210
    Bệnh Án Y Khoa

    Bệnh án học tập (hồi sức tích cực)

    By Chào Bác Sĩ2020-04-120
    Bệnh Án Y Khoa

    Bệnh án lao phổi

    By Chào Bác Sĩ2020-03-290
    Bệnh Thường Gặp

    Tiểu đường thai kỳ: nguyên nhân, biến chứng và cách phòng tránh

    By Trâm Lương2019-03-050
    Bệnh Án Y Khoa

    Bệnh án nội khoa – bệnh án thần kinh tai biến mạch máu não

    By Chào Bác Sĩ2020-04-230
    Bệnh Án Y Khoa

    Mẫu bệnh án sản khoa, bệnh án hậu sản

    By Chào Bác Sĩ2020-03-300
    Dinh Dưỡng

    Cách chuẩn bị thức ăn cho cả tuần nhiều dinh dưỡng, khoa học dành cho người bận rộn

    By HienHien2022-03-160
    Bệnh Thường Gặp

    9 dấu hiệu suy thận cảnh báo mọi người nên biết

    By Thụy Dương2019-03-300
    Giảm Cân

    5 cách ăn dứa để giảm cân lấy lại vóc dáng thon gọn

    By kim thu trịnh2019-06-170
    • Facebook
    • Pinterest
    • Twitter

    Bạn gặp khó khăn khi ngủ? Tắm nước nóng trước khi đi ngủ

    2022-03-19

    Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: Những điều cần biết

    2022-09-26

    Bạch cầu trung tính là gì và chúng làm gì?

    2022-09-13

    HER2 và những điều cần biết về dương tính ung thứ vú?

    2022-09-21

    12 đặc điểm cơ thể cực kì hiếm có khiến bạn trở nên độc đáo với cả thế giới

    2022-09-07

    Các loại vitamin tốt nhất cho sức khỏe của mắt là gì?

    2022-08-08

    Những điều cần biết về bệnh tiểu đường loại 1

    2022-09-28

    Nguyên nhân gây mất ngủ: Các yếu tố nguy cơ, tình trạng y tế, v.v.

    2022-08-20

    Bệnh án lao phổi

    2020-03-29
    Facebook Pinterest Tumblr Twitter RSS
    • Trang chủ
    • Giới thiệu
    • Điều khoản
    • Liên hệ
    © 2025 ChaoBacSi.org

    Type above and press Enter to search. Press Esc to cancel.

    wpDiscuz