Bệnh án da liễu dành cho sinh viên y khoa từ Y3-Y6, đặc biệt sinh viên đang đi tua da liễu. Bệnh án về bệnh viêm da cơ địa, ghẻ. Chúc các bác sĩ và các bạn sinh viên học tập, công tác tốt!
BỆNH ÁN DA LIỄU – VIÊM DA CƠ ĐỊA
i. Hành chính
- Họ và tên:
- Giới tính: Nam
- Tuổi: 29
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Tự do
- Địa chỉ: Số 1 – Tô Vĩnh Diện – KHương Trung – Thanh Xuân – Hà Nội
- Liên hệ: Đào Q Hương ( chị gái) – 0983380XXX
- Ngày giờ vào viện: 15h ngày 16/12/2019
- Ngày giờ làm bệnh án: 12h ngày 17/12/2019
II. Chuyên môn
- LDVV: ngứa, da sẩn đỏ, nổi mụn nước
- Bệnh sử:Bệnh nhân được chẩn đoán viêm da cơ địa cách hiện tại 23 năm với triệu chứng ngứa, sẩn toàn thân, kèm các mụn mủ, mụn nước nhỏ li ti trên nền da đỏ, xuất hiện đối xứng ở hai cẳng chân. Bệnh ở giai đoạn ổn định 20 năm. Khoảng 2 năm nay, bệnh diễn biến nặng hơn, bệnh nhân ngứa nhiều, các triệu chứng xuất hiện như trên và lan rộng ra toàn bộ cánh tay, chân, đùi, bụng, lưng. Các đợt bệnh ngày càng nhiều hơn, trung bình 2 tháng 1 lần. kèm theo đó, bệnh nhân mắc 5 đợt viêm kết mạc mắt trong 2 năm. Bệnh nhân điều trị theo đơn thuốc Đông y tại bệnh viện XYZ. Đợt này, cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân ngứa nhiều, phải gãi liên tục, da khô, trên da sẩn đỏ có các mụn nước nhỏ li ti tập trung thành đám, đối xứng ở nếp gấp khuỷu tay, cổ tay, mặt duỗi cẳng tay, hai đầu gối và bắp chân
=> Bệnh nhân vào bệnh viện trung ương
- Tiền sử:
Tiền sử bản thân: Viêm mũi dị ứng từ nhỏ, chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn
Tiền sử gia đình: Có chú mắc viêm da cơ địa.
- Khám
- Khám bệnh nhân lúc vào viện:Thương tổn căn bản:
Dày da lichen hóa ranh giới rõ ở cổ tay, chân
Khô da toàn thân nhiều, nứt nẻ
Có mụn nước nhỏ li ti trên nền da sẩn đỏ tập trung thành đám, đối xứng ở nếp gấp khuỷu tay, cổ tay, mặt duỗi cẳng tay, hai đầu gối và bắp chân, chảy dịch
Bệnh nhân ngứa nhiều, có nhiều vết xước ở cánh cẳng tay, cẳng chân do gãi
Toàn thân: HA: 100/ 60 mmHg; nhiệt độ: 36,4 độ C; BMI: 20,1
Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
- Khám hiện tại: Sau điều trị 1 ngày3.1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm mạc hồng, không phù
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Thể trạng trung bình
HA: 100/ 60 mmHg; Nhiệt độ: 37 độ C
3.2 Tổn thương căn bản
Da khô toàn thân
Mụn nước không tiết dịch, đã khô, có vị trí đóng vảy tiết
Dày da lichen hóa ranh giới rõ ở cổ tay, chân, da khô nhiều, nứt nẻ
Bn đỡ ngứa, có nhiều vết xước trên cẳng tay, cẳng chân do gãi
3.3. Các cơ quan bộ phân khác:
Khám Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái
T1, T2 đều rõ
Không có tiếng tim bệnh lý
Khám Hô hấp
Dẫn lưu màng phổi sạch
Lồng ngực di động theo nhịp thở
RRPN rõ, không có tiếng rale bệnh lý
Khám tiêu hóa:
Bụng không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ
Bụng mềm, không chướng
Không có điểm đau khu trú
CUPM (-)
Khám Tiết niệu-sinh dục
Hai hố hông lưng cân đối, không sưng nóng đỏ
Bập bềnh thận (-)
Vỗ hông lưng (-)
các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam – 29 tuổi. vào viện vì ngứa, nổi nhiều mụn nước trên nền da đỏ. Tiền sử phát hiện viêm da cơ địa cách 23 năm, viêm mũi dị ứng từ nhỏ, nhiều đợt viêm kết mạc mắt trong 2 năm gần đây, chú họ bị viêm da cơ địa. Bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Bệnh nhân ngứa nhiều ở cẳng tay và cẳng chân, có nhiều vết xước ở cánh cẳng tay, cẳng chân do gãi
- Dày da lichen hóa ranh giới rõ ở cổ tay, chân, da khô nhiều, nứt nẻ
- Khô da toàn thân
- Mụn nước nhỏ li ti trên nền da sẩn đỏ tập trung thành đám, đối xứng ở nếp gấp khuỷu tay, cổ tay, mặt duỗi cẳng tay, hai đầu gối và bắp chân, chảy dịch vàng hiện tại đã khô dần, có vị trí đóng vảy trắng
III. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm da cơ địa
IV. CĐPB: Ghẻ, viêm da tiếp xúc, chàm vi trùng
V. Cận lâm sàng:
- CTM: Hồng cầu: 5.26 (g/L); HST: 147.0 (g/L); Hematocrit: 0.45 (L/L); BC : 8.55 (G/L); %NEUT:38,7%; Tiểu cầu: 348 (G/L)
- CRP-hs: 3.6 (mg/L)
- SHM: Glucose: 5.3 mmol/l; Ure/ cre: 4.1/70
- Tổng phân tích nước tiểu không phát hiện bất thường
VI. Chẩn đoán xác định: Viêm da cơ địa
VII. Điều trị
Nguyên tắc điều trị:
Phối hợp điều trị tại chỗ và toàn thân
Chú ý điều trị các bệnh atopy nếu có
Điều trị đúng theo từng giai đoạn
Chế độ ăn uống hợp lý
Tư vấn, giáo dục
Phác đồ điều trị một bệnh nhân viêm da cơ địa:
- Chống khô da bằng các thuốc dưỡng ẩm.
- Điều trị bằng bôi corticosteroid trong thời gian ngắn, sau đó duy trì bôi tacrolimus + dưỡng ẩm thời gian dài để tránh tái phát bệnh.
- Chống nhiễm tụ cầu bằng thuốc kháng sinh bôi hoặc uống.
- Kháng histamin chống ngứa.
Điều trị cụ thể:
- Kháng sinh: Cefuroxim (zinnat) 500mg x 2 viên/ sáng – tối
- Điều trị viêm mũi dị ứng: Aleradin 5mg x 2 viên
- Thuốc bôi Fucicort 15g x 01 tube. Bôi dày ngày 1 lần ở vị trí tổn thương (tacrolimus có thể thay thế corticosteroid mà không gây các tác dụng phụ như thuốc này và có thể dùng lâu dài, thuốc có thể chống viêm và chống ngứa)A -Derma Exomega xoa dưỡng ấm
A – Derma Primalba tắm hàng ngày
Cẩn trọng khi điều trị viêm da cơ địa các bạn nhé- Youtube
Chaobacsi.org đã cập nhật nhiều bệnh án khác phục vụ nhu cầu tham khảo cho quá trình học tập của các bạn sinh viên Y Khoa, hãy tiếp tục theo dõi và ủng hộ Chaobacsi.org bạn nhé!
