Bệnh án lao phổi

Bệnh án lao phổi, bệnh án lao, tràn dịch màng phổi do lao, bệnh án lao màng phổi, bệnh án lao màng não.

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên:

2. Tuổi: 65

3. Giới: Nữ

4. Dân tộc: Kinh

5. Nghề nghiệp: Nông dân

6. Địa chỉ:

7. Địa chỉ liên hệ:

8. Ngày vv: 9/3/2020

9. Ngày làm bệnh án: 17/3/2020

II. CHUYÊN MÔN

1. LDVV: Ho, sốt kéo dài

2. Bệnh sử:

Cách vào viện 3 tháng bệnh nhân bắt đầu xuất hiện ho nhiều, ho nhiều về đêm gần sáng, bệnh nhân ho khạc đờm trắng đục số lượng ít, không ho máu, không khó thở, có sốt nhẹ thất thường trong 2 tháng. Bệnh nhân không đi khám, không uống thuốc. Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân ho nhiều hơn, khạc đờm nhiều hơn, sốt 38, 5 độ C chủ yếu về chiều và tối, khi rét run khi không, không ra mồ hôi trộm, sụt 4 kg/ 1 tháng, mệt mỏi nhiều, bệnh nhân không đau tức ngực không khó thở, đại tiểu tiện không bất thường. Bệnh nhân Vào bệnh viện đa khoa huyện điều trị 2 tuần không đỡ, bệnh nhân chuyển bệnh viện tỉnh điều trị 2 tuần, ở đây bệnh nhân có nghi ngờ lao phổi nên chuyển viện

Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Sốt 37,5 độ C

• Không đau ngực, không khó thở

• Đại tiểu tiện không phát hiện bất thường

• Rale ẩm, rale nổ rải rác 2 phế trường

3. Tiền sử:

• Tiền sử bản thân:

• Tiền sử tiếp xúc: Chưa từng tiếp xúc với người được biết mắc bệnh lao

• Tiền sử bệnh lý: Không có các bệnh lý mãn tính, điều trị giai dẳng, chưa phát hiện bệnh lý nền, chưa phát hiện TS bệnh lý liên quan trước đây.

• Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện bất thường

• Tiền sử gia đình: Gia đình, họ hàng chưa ai có tiền sử mắc lao

4. Khám lâm sàng:

Hiện tại sau điều trị 8 ngày

4.1 Toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Da niêm mạc hồng

• Không phù, không xuất huyết dưỡi da, hạch ngoại vi không sờ thấy

• BMI: 16

• DHST: M: 100l/ phút, HA: 110/70 mmHg, T: 36,8 C;

4.2 Khám hô hấp

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, NT: 20l/ phút

• Không co kéo cơ hô hấp phụ

• Không có tuần hoàn bang hệ

• Rung thanh đều 2 bên

• Phổi (T) thông khí tốt, RRPN rõ, không rale

• Phổi P RRPN giảm ở đỉnh, không rales bệnh lý

• Không phát hiện hội chứng 3 giảm

4.3 Tuần Hoàn

• Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T, diện đập 1,5 cm

• Nhịp tim đều: 100l/ phút

• Nghe: T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý

• Mạch ngoại vi sờ rõ

4.4. Tiêu hóa

• Bụng cân đối

• Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ

• Bụng mềm, không chướng

• Gan, lách không sờ thấy

4.5 Thận tiết niệu – sinh dục

• 2 bên hố hông lưng cân đối, không sưng nóng đỏ

• Không phát hiện dấu hiệu chạm thận

• KHông có dấu hiệu bập bềnh thận

4.6 Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5 . Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 63 Tuổi. LDVV: ho, sốt kéo dài. Chưa phát hiện tiền sử tiếp xúc, tiền sử bệnh lý liên quan. Bệnh diễn biến 3 tháng nay. Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc do lao: Sốt âm ỉ kéo dài, chủ yếu về chiều và tối, có lúc gai rét , mệt mỏi nhiều, gầy sút cân

• Triệu chứng tại cơ quan hô hấp: Ho khạc đờm kéo dài, Phổi P RRPN giảm, rale ẩm rải rác, phổi T RRPN rõ, không rale

• Không có Hội chứng 3 giảm

• Không có hội chứng đông đặc Phổi

• Không có HC thiếu máu

• Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

6. Chẩn đoán sơ bộ: TD Lao Phổi

7. Chẩn đoán phân biệt:

• Viêm phổi

• Ung thư phổi

8. Cận lâm sàng

• XQ ngực thẳng, ngực nghiêng: Có hình ảnh nốt mờ rải rác phổi Phải

• CT: Nốt thâm nhiễm vùng cao phổi P

• AFB đờm trực tiếp (-)

• XPert đờm (-)

• SA màng phổi: Không có dịch

• CTM : BC: 6.4×10^3/ uL, NEUT: 64%, LYMPH: 25.6%, MONO: 9.1 %, CRP: 11.9

• SHM: Chức năng gan AST, ALT, Bilirubin, ĐGĐ bình thường

• Đông máu: Bình thường

• Không thấy MTB

• Đề nghị CLS: Nội soi phế quản lấy dịch rửa làm xét nghiệm ( MTP đa kháng LPA, MTB nuôi cấy, AFB đờm trực tiếp), Nuôi cấy tìm VK Lao

9. CĐXĐ: TD Lao Phổi AFB (-)

10. Điều trị:

Theo phác đồ chống lao quốc gia: A1

Bổ sung dinh dưỡng

Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, giảm ho

Theo dõi toàn trạng

11. Tiên lượng

Dè dặt

12. Phòng bệnh

• Hướng dẫn bệnh nhân biện pháp phòng bệnh cho người xung quanh khi ở bệnh viện và trong cộng đồng: Đeo KT, rửa tay

• Vệ sinh sạch sẽ

• Nâng cao theo thể trạng

• Theo dõi dùng thuốc sát sao

• Đánh giá hiệu quả điều trị theo các mốc như phác đồ

• Tư vấn phòng bệnh và tầm soát lao cho người chăm sóc bệnh nhân và người thân trong gia đình

Xem thêm các bệnh án Y khoa tại đây:

• Bệnh án tràn dịch màng phổi do lao
• Bệnh án lao màng não

Tiếp tục theo dõi Choabacsi.Org để theo dõi thêm nhiều thông tin hữu ích khác bạn nhé. Để lại cmt nếu bạn mong muốn update thêm bệnh án khác nhé!