Bệnh án nội khoa, bệnh án thần kinh, bệnh án tai biến mạch máu não, bệnh án dành cho sinh viên y khoa tham khảo trong quá trình học tập!

BỆNH ÁN THẦN KINH

I. HÀNH CHÍNH

• 1.Họ và tên:
• 2.Giới: Nữ
• 3.Tuổi: 58
• 4.Dân tộc: Kinh
• 5. Nghề nghiệp: Tự do
• 6. Địa chỉ: Đại Xuyên, Phú Xuyên, Hưng Yên
• 7.Người nhà liên hệ: Nguyễn T. Trang (con gái) – 0969975xyz
• 8. Ngày vào viện: 18/11/2019
• 9. Ngày làm BA: 25/11/2019

II. CHUYÊN MÔN

• 1. Lý do vào viện: yếu nửa người phải, nói khó
• 2. Bệnh sử

Theo lời kể của người nhà, cách vào viện 1 tuần, BN xuất hiện nói ngọng, bệnh nhân đi khám tại viện X được chẩn đoán rối loạn ngoại tháp, CT không phát hiện bất thường, BN dùng thuốc theo đơn tại nhà. Sau 1 tuần, BN có đỡ, tỉnh táo. Cùng ngày vào viện, BN đột ngột xuất hiện nửa người phải, méo miệng lệch phải, nói khó sau đó không nói được, ăn uống rơi vãi, bệnh nhân không đau đầu, không co giật, đại tiểu tiện tự chủ, không sốt, không nôn, không buồn nôn => vào viện.

Tình trạng lúc vào viện

• BN tỉnh, G14 điểm
• Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)
• Liệt nửa người phải
• Méo miệng lệch Phải, không nói được
• Không đau đầu, không co giật
• Không buồn nôn, không nôn
• Không sốt, to: 36.5oC
• Đại tiểu tiện tự chủ
• DHST: M: 90 lần/phút; HA: 190/100 mmHg;

3. Tiền sử

Bản thân

• THA 2 năm điều trị không thường xuyên
• Không có tiền xử tai biến trước đó
• Không có tiền sử ĐTĐ, rồi loạn mỡ máu, bệnh lý nội khoa khác.

Gia đình : Không phát hiện bệnh lý liên quan

Cách khám bệnh nhân tai biến mạch máu não trên lâm sàng để phát hiện đầy đủ triệu chứng – Youtube

4. Khám bệnh

• 4.1. Toàn thân

− BN tỉnh, Glasgow 15 điểm

− Liệt nừa người Phải

− Méo miệng lệch Phải, không nói được

− Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)

− Thể trạng trung bình (BMI = 19,83)

− Da niêm mạc hồng

− Không xuất huyết dưới da

− Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

−Tiểu tiện không tự chủ

− DHST: M: 82 lần/phút; HA 130/80mmHg; NT: 20 lần/phút; Nhiệt độ: 36oC

• 4.2. Thần kinh

Ý thức

− BN tỉnh, Glasgow 15 điểm

− Thất ngôn Broca

− Đồng tử 2 bên đều, 2mm, PXAS (+).

Vận động

• Vận động chủ động: Mất vận động chủ động bên (P), vận động chủ động bên T bình thường

− Cơ lực

Chi trên Phải-Trái

2/5

5/5

Chi dưới Phải-Trái

2/5

5/5

− Nghiệm pháp

Nghiệm pháp

Barre chi trên Phải-Trái

(+)

(-)

Mingazini Phải-Trái

(+)

(-)

Nghiệm pháp gọng kìm Phải-Trái

(+)

(-)

− Trương lực cơ : Tăng Trương lực cơ bên P, bên T bình thường

− Phản xạ

+Phản xạ gân xương: PXGX Phải-Trái

• Nhị đầuTăng

  Bình thường

• Gân gốiTăng

  Bình thường

• Gân gótTăng

  Bình thường

  +Phản xạ bệnh lý : Babinski (+) bên P

Cảm giác

Hạn chế thăm khám cảm giác do bệnh nhân không nói được

Thần kinh sọ

− Dây I,II hạn chế thăm khám do bệnh nhân đáp ứng hạn chế với lời nói

− Dây III, IV, VI (vận nhãn chung): vận nhãn bình thường, không rung giật nhãn cầu

− Dây V (tam thoa):

• Vận động: nhai cắn, vận động hàm tốt, trương lực cơ cắn đều 2 bên.

− Dây VII: (liệt VII trung ương bên Phải)

• Không mất nếp nhăn trán

• Mắt nhắm kín 2 bên (Charles Bell âm tính)

• Mất nếp nhăn mũi má

• Miệng lệch phải

− Dây VIII: Hạn chế thăm khám do BN đáp ứng hạn chế với lời nói

− Dây IX, X, XI (dây hầu họng ): BN ăn uống không sặc, không ăn nghẹn

− Dây XII (hạ thiệt): BN đưa lưỡi được sang 2 bên

Các hội chứng

• HCMN (-): gáy mềm, không sốt, không nôn

• HCTALNS (-): tỉnh, không đau đầu, không nôn.

• Không có RLDD:

• Rối loạn cơ tròn: BN đại tiểu tiện không tự chủ

4.3. Tuần hoàn

− Lồng ngực cân đối, không phát hiện ổ đập bất thường

− Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không phát hiện tiếng thổi bệnh lý

− Mạch: 82 lần/phút; HA 130/80mmHg

4.4. Hô hấp

− Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

− Rung thanh đều 2 bên

− Gõ trong

− Rì rào phế nang rõ, không phát hiện tiếng rales

4.5. Tiêu hóa

− Bụng mềm, không phát hiện sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không điểm đau khu trú

− Gan lách không sờ thấy

− Các cơ quan, bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

III. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 58 tuổi, tiền sử THA hai năm điều trị không thường xuyên, không có TS TBMMN trước đây vào viện vì đột ngột yếu nửa người phải, nói khó bệnh diễn biến 1 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau

• BN tỉnh chậm, Glasgow 14 điểm
• Đồng tử 2 bên đều, 2mm, PXAS (+)
• Liệt VII trung ương bên P: không mất nếp nhăn trán, Charles Bell (-), mất nếp nhăn mũi má, miệng lệch phải.
• Hội chứng liệt nửa người (P) (+): PXGX tăng, trương lực cơ tăng, cơ lực tay & chân 2/5, Barre chi trên (+), Mangazini (+)
• Dấu hiệu Babinski (+) bên P
• BN không có rối loạn dinh dưỡng
• RL cơ tròn: tiểu tiện không tự chủ
• Cảm giác hạn chế thăm khám
• Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
• Hội chứng màng não (-)
• Tim đều, phổi không rales, cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

LIỆT CỨNG NỬA NGƯỜI PHẢI , LIỆT VII NGOẠI BIÊN TRÁI TD DO TBMMN/TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG THƯỜNG XUYÊN

Chaobacsi.org có rất nhiều mẫu bệnh án đầy đủ các chuyên khoa dành cho các bạn sinh viên tham khảo. Hãy thường xuyên theo dõi và ủng hộ chaobacsi.org bạn nhé!

Biết cách sơ cứu người bị đột quỵ kịp thời sẽ giúp người bệnh tránh được nguy cơ biến chứng và tử vong. Cùng xem ngay bài viết để bảo vệ sức khỏe cho cả nhà.

Bệnh đột quỵ (hay còn gọi là tai biến mạch máu não) xảy ra khi mạch máu nuôi não bị tắc nghẽn và bị vỡ khiến não không nhận được oxy. Một phần não sẽ chết gây tổn thương từ đó dẫn đến đột quỵ. Bệnh đột quỵ gặp ở mọi đối tượng, nhất là những người có lối sống thiếu khoa học, béo phì, lười vận động, có tiền sử các bệnh như tiểu đường, tim mạch, huyết áp…

Các dấu hiệu của người bị đột quỵ

Tình trạng đột quỵ thường xảy ra khá đột ngột. Những người xung quanh có thể căn cứ vào những dấu hiệu sau để nhận biết:

• Đau đầu đột ngột.
• Tê liệt hoặc yếu đi một bên cánh tay, một bên chân hoặc một bên mặt. Có thể yêu cầu người bệnh cười rồi quan sát dấu hiệu miệng lệch qua một bên, hoặc giơ hai tay lên rồi quan sát dấu hiệu rơi của một bên tay.
• Khó đi đứng, khó giữ thăng bằng.
• Khó khăn trong việc nói và hiểu. Người bệnh không nói được, hoặc nói sai, hiểu sai ý khi nói hoặc yêu cầu nói.
• Rối loạn thị giác, hoa mắt chóng mặt.
• Có thể bất tỉnh, hôn mê.

Các bước sơ cứu người bị đột quỵ

Khi phát hiện ra dấu hiệu của người bị đột quỵ, đầu tiên phải gọi ngay cấp cứu 115 để đưa người bệnh đến bệnh viện càng sớm càng tốt. Nếu bệnh viện ở quá xa thì có thể đưa người bệnh đến cơ sở y tế gần nhất. Tuyệt đối không để người bệnh tự do di chuyển vì có thể bị ngã.

Nếu phải di chuyển người bệnh, cần di chuyển nhẹ nhàng, tránh va đập, rung lắc mạnh vì có thể khiến mạch máu bị vỡ rất nguy hiểm.

Trong lúc chờ xe cấp cứu, đặt người bệnh nằm nghiêng nơi thoải mái, nới rộng quần áo, cà vạt, khăn nếu có để làm thông thoáng đường thở. Không đứng vây xung quanh người bệnh để tạo không khí thoáng đãng. Điều này sẽ tạo điều kiện để bệnh nhân có đủ oxy lên não, tránh tình trạng chết não. (là sẽ làm gì dể tạo đk cho oxy lên não, nói rõ hơn)

Nếu người bệnh đang dùng thuốc, nên mang theo đơn thuốc để các bác sỹ chuyên gia kiểm tra và theo dõi.

Những việc tuyệt đối không được làm khi sơ cứu người bị đột quỵ

Trong quá trình sơ cứu người bị đột quỵ, cần tránh làm những điều sau:

• Không để người bệnh nằm yên chờ đợi các triệu chứng tự thoái lui. Vì càng để lâu càng nguy hiểm.
• Không xốc, rung lắc hay lay mạnh người bệnh.
• Không cho người bệnh ăn uống bất cứ thứ gì. Điều này có thể khiến bệnh nhân bị sặc, gây tắc đường thở.

Trên đây là hướng dẫn cách sơ cứu người bị đột quỵ mọi người nên biết. Để hạn chế diễn tiến đột quỵ, người bệnh nên thực hiện lối sống lành mạnh, như ăn uống khoa học, không hút thuốc, thường xuyên luyện tập thể dục thể thao, kiểm soát tốt huyết áp… Chúc các bạn luôn khỏe mạnh!