Bệnh án hậu sản, bệnh án sản khoa mẫu chuẩn dành cho bác sĩ đa khoa, chuyên khoa và sinh viên y khoa. Bệnh án là công cụ học tập và làm việc không thể thiếu đối với bác sĩ, sinh viên Y. Bệnh án hỗ trợ chẩn đoán, bệnh án theo dõi tiến trình bệnh nhân, bệnh án là chứng từ pháp lý, một mẫu bệnh án tốt sẽ giúp bạn học tập tốt.
I. Hành chính
- Họ và tên; Tuổi; Giới
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại
- Ngày vào viện: giờ ngày
- Ngày làm bệnh án
- Số giường:
II. Chuyên môn:
- Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)
Tiền sử:
- Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết.
- Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.
- Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày.
- Các bệnh phụ khoa.
- Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống)
- Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống (cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc…
Đối với mỗi con phải mô tả kĩ (con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt không?
- Bệnh sử
Từ lúc mang thai-đẻ
- Con so hay con rạ lần mấy? thai bao nhiêu tuần? (nếu sinh thai lưu thì chú ý đến tuổi thai theo kcc hay siêu âm)
- Thời gian mang thai có được quản lý thai nghén đầy đủ không? Phat hiện gì bất thường không?
- Chuyển dạ: (nêu các vấn đề liên quan hậu sản)
- Chuyển dạ kéo dài bao nhiêu lâu, (từ mấy giờ đến mấy giờ)
- Ối vỡ thế nào? (Non hay Sớm)
- Lượng máu mất.
Các can thiệp của bác sĩ
- Nội xoay thai
- Forcep
- Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM?)
- Con có gì bất thường (suy thai? Nước ối?).
Đẻ: đường âm đao? Mổ đẻ với chỉ định là gì? (VD: Mổ đẻ với chỉ định suy thai). Phương pháp mổ (phương pháp gây mê đã dùng, rach ngang đoạn dưới tử cung lấy thai)
Tình trạng trẻ sơ sinh (có gì bất thường xảy ra không?)
Từ lúc đẻ đến lúc thăm khám:
- 6h đầu: tình trạng hiện tai: tri giác, sản dịch, đại tiểu tiện, đau bụng
- >6h: sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất?
TSM: có tức không, mót rặn không? Đau nhiều không?
Vết mổ: đau không?
Xuống sữa: đã xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc thế nào? Bầu vú có căng, đau không? Khi em bé bú có đau nhiều hay không?
Đánh hơi: đã đánh hơi chưa? Nếu có thì giờ thứ mấy? Tình trạng đại tiểu tiện?
Các cận lâm sàng đã làm nếu có gì đặc biệt.
- Khám:
Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn
- HC thiếu máu:
- HC nhiễm trùng:
Bộ phận:
- Tim mạch
- Hô hấp
- Thần kinh
- Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.
- Khám bụng (nếu mổ đẻ) khám vết mổ: vị trí, chiều dài, có nhiễm trùng không?
Sản khoa:
Khám mẹ:
- Co hồi tử cung: tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn không đau. (CCTC, mật độ, ấn đau?)
- Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?)
- TSM: vết rạch TSM ở vị trí mấy h? Có chảy máu? Có phù nề? Khám trong có máu tụ ?
- Xuống sữa: khám vú (màu sắc quầng vú, có nứt không, có khối nhiễm trùng)
- HC nhiễm trùng và hội chứng chảy máu.
Khám con:
- Hô hấp: màu sắc da? Khóc?
- Phản xạ: (xem lại cách khám)
- Đi ngoài phân su: số lượng.
- Nếu dài ngày mô tả phân để xem đã đi phân khác phân su chưa? Tình trạng tiểu tiện.
- Ăn: Bú bao nhiêu lần/ngày, mỗi lần bao nhiêu ml? (8 lần, từ 30-50ml)
- Thức ăn thay thế?
- Vàng da?mức độ?
- Tóm tắt bệnh án:
- Sản phụ tuổi
- Sinh lần mấy
- Cách thức đẻ? Các yếu tố nguy cơ liên quan tai biến (mổ đẻ với chỉ định suy thai, OVN)
- Hiện hậu sản ngày/giờ thứ mấy?
- Các hội chứng và triệu chứng chính (Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu?
- Triệu chứng: Co hồi tử cung, sản dịch, TSM, vết mổ, xuống sữa?
- Trẻ sơ sinh:
- Chẩn đoán: con dạ lần 2 sau đẻ thường/mổ lấy thai mấy h/ngày ổn định/bất thường (ghi rõ)
Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ và con:
- Chăm sóc: Vệ sinh
- Dinh dưỡng
- Vận động: vd bất động tại giường.
- Thuốc:
- Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị.
- Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện.
- Tiên lượng:
https://www.youtube.com/watch?v=0rBcbHDxsMk
Cách khám hậu sản (Nguồn: Youtube)
Đừng quên tiếp tục theo dõi và ủng hộ Chaobacsi.org để cập nhật thêm nhiều tin tức và kiến thức hữu ích bạn nhé. Hãy để lại cmt nếu bạn có mong muốn update thêm các loại bệnh án khác nhé!
