Bệnh án nội khoa, bệnh án thần kinh, bệnh án tai biến mạch máu não, bệnh án dành cho sinh viên y khoa tham khảo trong quá trình học tập!
BỆNH ÁN THẦN KINH
I. HÀNH CHÍNH
- 1.Họ và tên:
- 2.Giới: Nữ
- 3.Tuổi: 58
- 4.Dân tộc: Kinh
- 5. Nghề nghiệp: Tự do
- 6. Địa chỉ: Đại Xuyên, Phú Xuyên, Hưng Yên
- 7.Người nhà liên hệ: Nguyễn T. Trang (con gái) – 0969975xyz
- 8. Ngày vào viện: 18/11/2019
- 9. Ngày làm BA: 25/11/2019
II. CHUYÊN MÔN
- 1. Lý do vào viện: yếu nửa người phải, nói khó
- 2. Bệnh sử
Theo lời kể của người nhà, cách vào viện 1 tuần, BN xuất hiện nói ngọng, bệnh nhân đi khám tại viện X được chẩn đoán rối loạn ngoại tháp, CT không phát hiện bất thường, BN dùng thuốc theo đơn tại nhà. Sau 1 tuần, BN có đỡ, tỉnh táo. Cùng ngày vào viện, BN đột ngột xuất hiện nửa người phải, méo miệng lệch phải, nói khó sau đó không nói được, ăn uống rơi vãi, bệnh nhân không đau đầu, không co giật, đại tiểu tiện tự chủ, không sốt, không nôn, không buồn nôn => vào viện.
Tình trạng lúc vào viện
- BN tỉnh, G14 điểm
- Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)
- Liệt nửa người phải
- Méo miệng lệch Phải, không nói được
- Không đau đầu, không co giật
- Không buồn nôn, không nôn
- Không sốt, to: 36.5oC
- Đại tiểu tiện tự chủ
- DHST: M: 90 lần/phút; HA: 190/100 mmHg;
3. Tiền sử
Bản thân
- THA 2 năm điều trị không thường xuyên
- Không có tiền xử tai biến trước đó
- Không có tiền sử ĐTĐ, rồi loạn mỡ máu, bệnh lý nội khoa khác.
Gia đình : Không phát hiện bệnh lý liên quan
Cách khám bệnh nhân tai biến mạch máu não trên lâm sàng để phát hiện đầy đủ triệu chứng – Youtube
4. Khám bệnh
- 4.1. Toàn thân
− BN tỉnh, Glasgow 15 điểm
− Liệt nừa người Phải
− Méo miệng lệch Phải, không nói được
− Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
− Thể trạng trung bình (BMI = 19,83)
− Da niêm mạc hồng
− Không xuất huyết dưới da
− Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
−Tiểu tiện không tự chủ
− DHST: M: 82 lần/phút; HA 130/80mmHg; NT: 20 lần/phút; Nhiệt độ: 36oC
- 4.2. Thần kinh
Ý thức
− BN tỉnh, Glasgow 15 điểm
− Thất ngôn Broca
− Đồng tử 2 bên đều, 2mm, PXAS (+).
Vận động
- Vận động chủ động: Mất vận động chủ động bên (P), vận động chủ động bên T bình thường
− Cơ lực
Chi trên Phải-Trái
2/5
5/5
Chi dưới Phải-Trái
2/5
5/5
− Nghiệm pháp
Nghiệm pháp
Barre chi trên Phải-Trái
(+)
(-)
Mingazini Phải-Trái
(+)
(-)
Nghiệm pháp gọng kìm Phải-Trái
(+)
(-)
− Trương lực cơ : Tăng Trương lực cơ bên P, bên T bình thường
− Phản xạ
+Phản xạ gân xương: PXGX Phải-Trái
- Nhị đầuTăng
Bình thường
- Gân gốiTăng
Bình thường
- Gân gótTăng
Bình thường
+Phản xạ bệnh lý : Babinski (+) bên P
Cảm giác
Hạn chế thăm khám cảm giác do bệnh nhân không nói được
Thần kinh sọ
− Dây I,II hạn chế thăm khám do bệnh nhân đáp ứng hạn chế với lời nói
− Dây III, IV, VI (vận nhãn chung): vận nhãn bình thường, không rung giật nhãn cầu
− Dây V (tam thoa):
- Vận động: nhai cắn, vận động hàm tốt, trương lực cơ cắn đều 2 bên.
− Dây VII: (liệt VII trung ương bên Phải)
- Không mất nếp nhăn trán
-
Mắt nhắm kín 2 bên (Charles Bell âm tính)
-
Mất nếp nhăn mũi má
-
Miệng lệch phải
− Dây VIII: Hạn chế thăm khám do BN đáp ứng hạn chế với lời nói
− Dây IX, X, XI (dây hầu họng ): BN ăn uống không sặc, không ăn nghẹn
− Dây XII (hạ thiệt): BN đưa lưỡi được sang 2 bên
Các hội chứng
- HCMN (-): gáy mềm, không sốt, không nôn
-
HCTALNS (-): tỉnh, không đau đầu, không nôn.
-
Không có RLDD:
-
Rối loạn cơ tròn: BN đại tiểu tiện không tự chủ
4.3. Tuần hoàn
− Lồng ngực cân đối, không phát hiện ổ đập bất thường
− Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không phát hiện tiếng thổi bệnh lý
− Mạch: 82 lần/phút; HA 130/80mmHg
4.4. Hô hấp
− Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
− Rung thanh đều 2 bên
− Gõ trong
− Rì rào phế nang rõ, không phát hiện tiếng rales
4.5. Tiêu hóa
− Bụng mềm, không phát hiện sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không điểm đau khu trú
− Gan lách không sờ thấy
− Các cơ quan, bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
III. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ, 58 tuổi, tiền sử THA hai năm điều trị không thường xuyên, không có TS TBMMN trước đây vào viện vì đột ngột yếu nửa người phải, nói khó bệnh diễn biến 1 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau
- BN tỉnh chậm, Glasgow 14 điểm
- Đồng tử 2 bên đều, 2mm, PXAS (+)
- Liệt VII trung ương bên P: không mất nếp nhăn trán, Charles Bell (-), mất nếp nhăn mũi má, miệng lệch phải.
- Hội chứng liệt nửa người (P) (+): PXGX tăng, trương lực cơ tăng, cơ lực tay & chân 2/5, Barre chi trên (+), Mangazini (+)
- Dấu hiệu Babinski (+) bên P
- BN không có rối loạn dinh dưỡng
- RL cơ tròn: tiểu tiện không tự chủ
- Cảm giác hạn chế thăm khám
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
- Hội chứng màng não (-)
- Tim đều, phổi không rales, cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
LIỆT CỨNG NỬA NGƯỜI PHẢI , LIỆT VII NGOẠI BIÊN TRÁI TD DO TBMMN/TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG THƯỜNG XUYÊN
Chaobacsi.org có rất nhiều mẫu bệnh án đầy đủ các chuyên khoa dành cho các bạn sinh viên tham khảo. Hãy thường xuyên theo dõi và ủng hộ chaobacsi.org bạn nhé!
