Bệnh án học tập, bệnh án nội khoa, bệnh án khoa hồi sức tích cực dùng làm tài liệu tham khảo cho sinh viên y khoa và bác sĩ trong quá trình học tập và hành nghề!
BỆNH ÁN HỌC TẬP KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Nguyễn Hoàng H.H
- Giới: Nữ
- Tuổi: 71
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: XXX, Bắc Từ Liêm, Hà Nội
- Nghề nghiệp: Cán bộ hưu trí
- Người thân: Nguyễn Thị XXX
- Số điện thoại liên hệ: 0985822xxx
- Ngày vào viện: 23/09/2018
- Ngày làm bệnh án: 24/09/2018
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
Lý do vào viện: mất ý thức
Bệnh sử:
Cùng ngày vào viện, gia đình phát hiện bệnh nhân ý thức chậm, gọi hỏi không đáp ứng, lay không dậy, vào viện khoa cấp cứu xuất hiện tình trạng ngừng tim, cấp cứu 3 phút thì có mạch trở lại, duy trì adrenalin → chuyển khoa hồi sức tích cực
Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện
- BN mê, glasgow 8 điểm, bóp bóng
- Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
- Đờm nhiều, đặc
- Phổi rales ẩm 2 bên
- Nhịp tim đều: 100 lần/phút, HA: 150/80 mmHg (adrenalin)
- Sốt 39 độ
Tình trạng bệnh nhân hiện tại (sau 1 ngày vào viện điều trị)
- Bệnh nhân mê, glasgow 6 điểm
- Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
- Thở máy canyl nội khí quản
- Tiểu được (qua sonde tiểu)
- Đờm nhiều, loãng
- Phổi rales ẩm 2 bên
- Nhịp tim nhanh: 140 lần/phút, HA: 90/50 mmHg
- Thân nhiệt: Sốt 38 độ
3. Tiền sử
- Bản thân: Tai biến mạch máu não cũ cách 1 tháng – đã phải mở khí quản
- Gia đình: chưa phát hiện các bệnh lý bất thường
III. KHÁM
1. Khám toàn thân
- BN mê, glasgow 6 điểm (Đánh giá cụ thể: Nói 1 điểm, Mắt 1 điểm, VĐ 4 điểm: cấu cựa)
- Đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+)
- Thể trạng trung bình
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không tím tái, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn: mạch 140 lần/phút, HA: 90/50mmHg, nhiệt độ: 38oC
2) Khám Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không phát hiện ổ đập bất thường
- Mỏm tim đập ở vị trí khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Dấu hiệu Hartzer (-), rung miu (-)
- Nhịp tim nhanh, mạnh, 140 lần/phút, HA: 90/50mmHg
- T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý
- Mạch quay bắt rõ, đều 2 bên
- Chân lạnh, mạch mu chân 2 bên không bắt được
3) Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang rõ
- Rales ẩm đáy phổi 2 bên
4) Tiêu hóa
- Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ
- Gõ trong đều toàn bụng
- Gan lách không sờ thấy
5) Thận tiết niệu
- Hố thắt lưng 2 bên không đầy, không sưng nóng đỏ đau
- Không có cầu bàng quang
- Chạm thận (-), BBT (-)
- Điểm đau niệu quản trên và giữa (-)
6) Thần kinh
- Tri giác: Bệnh nhân mê, glasgow 6 điểm (cụ thể: điểm cho mắt 1, điểm cho lời 1, điểm cho vận động 4)
- Liệt ngoại biên:
- Trương lực cơ: không khám được
- Phản xạ gân xương chi trên: bình thường đều 2 bên
- Phản xạ gân xương chi dưới: bình thường đều 2 bên
- Phản xạ bó tháp: Babinski (-)
- Không có dấu hiệu teo cơ
7) Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ, 71 tuổi, vào viện vì đột ngột mất ý thức, tiền sử tai biến mạch máu não cách đây 1 tháng, mở khí quản tại bệnh viện, bệnh diễn biến ngày thứ 2. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (+): sốt 38oC
- Có hội chứng suy hô hấp
- Rì rào phế nang rõ, phổi rales ẩm nhiều 2 bên đáy phổi
- BN mê, glasgow 6 điểm
- Đồng tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng (+)
- Nhịp tim nhanh, mạnh (140 lần/phút), HA 90/50mmHg, 2 chân lạnh, mạch mu chân 2 bên không bắt được
- Hội chứng thiếu máu: không có
- Không có hội chứng màng não
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Hôn mê sau ngừng tim – Viêm phổi/ tai biến mạch máu não cũ
Xem lại cách khám bệnh nhân hôn mê sao cho đúng và đầy đủ tại đây (Nguồn: Youtube)
VI. CẬN LÂM SÀNG
- Kết quả công thức máu
- Bạch cầu: 29,34 (tăng)
- Bạch cầu trung tính: 24.28 (tăng)
- Tiểu cầu: 492 (tăng)
2. kết quả đông máu
- Prothrombine (%): 59 (giảm)
- Tỷ lệ APTT (B/C): 1.29 (tăng)
3. Kết quả sinh hóa máu
- HDL-C: 0.95 (giảm)
- Na+: 147 (tăng nhẹ)
- K+: 3.0 (giảm)
- Glucose: 8.2 (tăng)
- Ure: 21.9 (tăng)
- Creatinin; 183.2 (tăng)
- CK: 182.6 (tăng)
4. Kết quả xét nghiệm miễn dịch
Pro-calcitonin: 15.71 (tăng)
5. Kết quả chẩn đoán hình ảnh
MSCT: trên MSCT thấy hình ảnh tổn thương nhồi máu cũ thùy thái dương bên trái
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi – hôn mê sau ngừng tim/ Tai biến mạch máu não cũ
Tham khảo thêm các bệnh án học tập khác trong danh mục của chaobacsi:
Chúc các bác sĩ, các bạn sinh viên Y có nhiều sức khỏe, luôn nỗ lực, phấn đấu trong học tập, nghiên cứu, cống hiến hết mình cho sự nghiệp cứu người. Hãy để lại lời nhắn cho chaobacsi.org nếu bạn muốn cập nhật thêm bệnh án mới nhé!
