Bệnh án nội thần kinh, bệnh án nội khoa, bệnh án thần kinh đầy đủ chi tiết dành cho sinh viên Y khoa và các bác sỹ tham khảo trong quá trình học tập và hành nghề.
Bệnh án nội chuyên khoa thần kinh dưới đây trình bày chi tiết đầy đủ về cả hành chính và chuyên môn kể từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tới khi vào viện, bệnh nhân được đề nghị thực hiện xét nghiệm để đưa ra chẩn đoán xác định.
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên:
- Giới tính: Nam
- Tuổi: 55
- Địa chỉ:
- Liên hệ: Con trai (0976xxxx)
- Ngày vào viện: 8/11/2019
- Ngày làm bệnh án: 11/11/2019
II. CHUYÊN MÔN
- LDVV: Đau đầu, yếu nửa người Phải.
- Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tuần, BN đột nhiên xuất hiện đau đầu, đau nhiều phần thái dương 2 bên và lan ra cả đầu, bên T>P. Bệnh nhân đau đầu âm ỉ, tăng dần, thay đổi tư thế không giảm đau, bệnh nhân có sử dụng thuốc Panodol giảm đau tại nhà trong 3 ngày, mỗi ngày 1 viên thấy có đỡ. Bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt bình thường được. Một ngày trước vào viện, BN đau đầu tăng lên dữ dội, co giật nửa người Phải 2 cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phút, méo miệng lệch P, không nói rõ chữ được, Bệnh nhân cảm thấy tê bì tay phải, chân phải, BN có buồn nôn, không nôn, ngây ngấy sốt (không rõ nhiệt độ), bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ được. Bệnh nhân vào viện huyện, không rõ chẩn đoán và được chỉ định châm cứu nhưng không đỡ, một ngày sau bệnh nhân chuyển viện…
- Tình trạng Bệnh nhân lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm.
- Đồng từ 2 bên PXAS (+)
- Bệnh nhân yếu liệt nửa người P
- Méo miệng lệch phải, nói khó
- Ăn uống được, đại tiểu tiện tự chủ.
- Không sốt, không buồn nôn, không nôn
- Tiền sử: Bản thân chưa phát hiện bệnh lý đặc biệt trước đây, Gia đình: chưa phát hiện tiền sử liên quan
- Khám:
4.1 Toàn Thân:
BN Tỉnh, Tiếp xúc chậm, G=13 điểm
Yếu liệt nửa người P
Méo miệng lệch P, mắt nhắm kín, còn nếp nhăn mũi má
Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Thể trạng Trung bình
DHST: M=80. HA: 130/90; T=37, spo2: 95%
4.2 Khám thần kinh
- Khám vận động:
Vận động chủ động, thụ động: Chi (T) bình thường, chi (phải) không thực hiện được
- Khám cơ lực: (T): tay (5/5), chân (5/5)
(P): tay (⅕); chân (⅕)
- Khám các nghiệm pháp: Barre chi trên (P): dương tính
Barre chi dưới (P): dương tính
Gọng kìm: Bên (P) không thực hiện được
Babinski chân (P), chân (T) đều không phản ứng
- Khám: Trương lực cơ bên P tăng
- Phản xạ gân xương: Phản xạ cơ nhị đầu, Phạn xạ xương bánh chè, Phản xạ gân-gót bên P tăng
- Không phát hiện triệu chứng rối loạn cơ tròn
- Khám cảm giác
Khám cảm giác: Bệnh nhân có cảm giác tê bì tay P, chân P; cảm giác thô sơ, đau, tinh tế bên P giảm.
Có DH cổ cứng
- Khám 12 dôi dây TK sọ:
Các dây II, III, IV, VI chưa phát hiện bất thường
Các dây I, XI, Xii khó khám
Có dấu hiệu liệt dây VII TƯ: mép bên P sệ xuống, khi nhe răng-miệng méo rõ hơn về bên T
4.3 Tuần hoàn: Bình thường
4.4 Hô hấp: Nghe: rì rào phế nang phổi P giảm, có rale ẩm P
5. Tóm tắt bệnh án:
BN nam – 55 tuổi, TS khỏe mạnh. Vào viện vì đau đầu, yếu liệt nửa người P. Bệnh diễn biến 1 tuần nay, qua hỏi bệnh, thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng:
- BN tỉnh, Tiếp xúc chậm , G13
- PXAS (+)
- Bn đau đầu âm ỉ vùng trán thái dương 2 bên, sau đó đau tăng dữ dội
- Có 2 cơn co giật nửa người P, mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phút
- Bệnh nhân có liêt vận động nửa người P, liệt cứng, trương lực cơ tăng, PXGX tăng
- Cơ lực (P): 5/5
- Bệnh nhân có rối loạn cảm giác chủ quan, cảm giác nông sâu bên P
- Có Dấu hiệu liệt dây TK VII TƯ
- Có hội chứng màng não
- Có hội chứng tăng áp lực nội sọ
- HCNT không rõ
6. Chẩn đoán sơ bộ: Tai biến MMN, liệt cứng trung ương nửa người P.
Xem thêm cách khám thần kinh để phát hiện đầy đủ triệu chứng (Nguồn:Internet).
7. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm hình ảnh: CT: Ha nhồi máu vỏ não thùy trán T. Chảy máu khoang dưới nhện vùng trán T. Huyết khổi bán phần xoang
Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học của bệnh nhân:
- DNT: Protein: 1.6 g/l; glucose: 4.0 mmol/l; pandy (+)
- CK: 207 U/L; Troponin T: 3.270 ng/l
- Procalcitonin: 0.096 ng/ml
8. Chẩn đoán xác định: Xuất huyết dưới nhện rãnh cuộc não BC (T), liệt cứng trung ương nửa người P
Tham khảo thêm các bệnh án y khoa đầy đủ khác tại chaobacsi.org:
Hãy cmt và cho ý kiến nếu bạn cần thêm bệnh án y khoa khác nhé. Chúc các bác sĩ, các bạn sinh viên y khoa học tập, công tác tốt! Tiếp tục theo dõi và ủng hộ Chaobacsi.Org bạn nhé!
