Bệnh án lao: Tràn dịch màng phổi do lao

Bệnh án lao phổi, bệnh án lao, tràn dịch màng phổi do lao, bệnh án lao màng phổi, bệnh án lao màng não.

Bệnh án lao (Nguồn: Chaobacsi.org)

1. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên:

2. Giới tính: Nam

3. Tuổi: 64

4. Nghề nghiệp: Làm ruộng

5. Dân tộc: Kinh

6. Địa chỉ:

7. Liên lạc:

8. Ngày vào viện: 28/02/2020

9. Ngày làm bệnh án: 09/03/2020

2. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện

Đau ngực trái, khó thở.

2. Bệnh sử

Cách vào viện 15 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau ngực trái, đau dữ dội, đau tăng khi nằm, ngồi dậy và đi lại thấy đỡ đau kèm theo khó thở, khó thở nhiều ở thì hít vào, khó thở tăng lên khi ho, ngồi dậy dễ thở hơn. Bệnh nhân có kèm sốt, sốt về chiều tối, sốt cao nhất 38oC, không dùng thuốc hạ sốt, và ho khan, ho thành từng cơn, mệt mỏi nhiều, ăn uống kém => vào viện tỉnh, được chọc dịch màng phổi 2 lần làm xét nghiệm và được chẩn đoán Lao màng phổi, điều trị 15 ngày thấy đỡ ít, còn sốt về chiều, còn khó thở và đau ngực trái

-> Chuyển viện

(*) Tình trạng lúc vào viện:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Còn sốt 38oC, đau ngực, khó thở khi gắng sức

• Da, niêm mạc kém hồng

• Có hội chứng 3 giảm ở 1/3 dưới phổi trái ( Rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục)

• Bụng mềm, không chướng.

3. Tiền sử

a. Bản thân:

• Uống rượu nhiều năm nay không rõ số lượng

• Hút thuốc lá 5 bao năm

• Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

b. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4. Khám bệnh

4.1. Toàn thân

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Thể trạng trung bình, BMI: 21,9 kg/m2

• Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 90 lần/phút ; Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhiệt độ: 36,7oC; Nhịp thở: 22 lần/ phút

• Da, niêm mạc kém hồng

• Không phù, không xuất huyết dưới da

• Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi không sờ thấy.

4.2. Hô hấp

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, tần số thở 22 lần/phút

• Vết sẹo d=1cm ở khoang liên sườn 9 đường nách sau

• Rung thanh giảm bên phổi trái

• Gõ: đục nhẹ ở đáy phổi trái

• Nghe: Rì rào phế nang phổi trái giảm

Ran ẩm ở đáy phổi trái

Không có tiếng cọ màng phổi

4.3. Tuần hoàn

• Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có ổ đập bất thường

• Tim đều, T1, T2 rõ, tần số: 90 lần/phút

• Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái

• Không có tiếng thổi bệnh lý

• Mạch ngoại vi (mạch quay, chày trước, chày sau) bắt rõ, đều 2 bên

4.4. Tiêu hóa

• Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường

• Gan, lách không sở thấy

4.5. Thận – Tiết niệu

• Hố thắt lưng không sưng, đầy

• Chạm thận (-)

• Bập bềnh thận (-)

• Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau

4.6. Cơ xương khớp

• Không sưng đau, biến dạng các khớp

• Tầm vận động các khớp trong giới hạn bình thường, không hạn chế vận động

4.7. Thần kinh

• Bệnh nhân tỉnh, Glasgow = 15 điểm

• Không có hội chứng màng não

• Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ

• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

4.8. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 64 tuổi, tiền sử hút thuốc lá, uống rượu nhiều năm, vào viện vì đau ngực trái kèm khó thở. Bệnh diễn biến 15 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Hội chứng 3 giảm ở 1/3 dưới phổi trái

• Hội chứng thiếu máu (+/-)

• Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính (+): sốt về chiều, mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn.

• Hội chứng não- màng não (-)

• Bụng mềm, không chướng

• Tim đều, T1, T2 rõ

• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

6. Chẩn đoán sơ bộ

Tràn dịch màng phổi trái nghi do lao

7. Chẩn đoán phân biệt

• Tràn dịch màng phổi do vi khuẩn hoặc virus

• Tràn dịch màng phổi do bệnh lí ung thư

8. Cận lâm sàng

8.1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

RBC: 3,4 T/L

Hb: 130 g/l

WBC: 10,6 G/L

NEU: 67 %

8.2. Sinh hóa máu :

AST: 39 U/L

ALT: 45 U/L

Glucose: 5,92 mmol/l

Na+/ K+/ Cl- : 130/3,8/100

CRP: 12mg/l

8.3. X – Quang phổi: Đám mờ thuần nhất đáy phổi trái

8.4. Siêu âm màng phổi: Có dịch ở bên phổi trái, lượng dịch trung bình.

8.5. Xét nghiệm dịch màng phổi:

8.5.1. Huyết học: Số lượng tế bào 1520 tb/mm3

% Lympho: 92%

• Miễn dịch: ADA: 58,72 U/L; protein: 39,2g/L; Rivalta (+)

• Nuôi cấy không tìm thấy vi khuẩn lao

8.6. Soi đờm trực tiếp nhuộm huỳnh quang: AFB (-)

9. Chẩn đoán xác định

Lao màng phổi AFB(-)

10. Điều trị

• Điều trị thuốc lao theo phác đồ A1: 2RHZE/4RHE:

• Giai đoạn tấn công 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H,R,Z,E dùng hàng ngày

• Giai đoạn duy trì 4 tháng, gồm 3 loại thuốc R, H, E dùng hằng ngày

• Hút dịch màng phổi ( nếu dịch còn nhiều )

• Chống dày dính màng phổi: dùng corticoid , thời gian dùng 6-8 tuần, liều lượng 0,6-0,8mg/cân nặng/24 giờ, giảm liều dần

• Hướng dẫn bệnh nhân tập thở

• Kiểm soát đường huyết, huyết áp

11. Tiên lượng: trung bình

12. Dự phòng

• Điều trị tích cực cho bệnh nhân, tuân thủ chặt chẽ điều trị của bác sĩ, tuyệt đối không bỏ thuốc

• Theo dõi các biến chứng của lao và thuốc chống lao

• Bồi dưỡng thể trạng cho bệnh nhân

• Theo dõi hành vi cho người bệnh:

• Dùng khẩu trang thường xuyên khi ho, hắt hơi, tiếp xúc nói chuyện với

người khác

• Khạc đờm (nếu có) vào giấy và bỏ đúng nơi quy định

• Đảm bảo vệ sinh môi trường xung quanh bệnh nhân

• Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn, chiếu màn

• Đưa người thân trong gia đình đi khám để phát hiện sớm lao và điều trị sớm nếu mắc bệnh

Xem thêm bệnh án lao màng não tại đây.